Terça, 01 Agosto 2017 12:09

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Estudo aponta limites de unidade básica de saúde paulista para gerir os casos que não são considerados urgentes

José Luiz Guerra

Foto de uma recepção de serviço de saúde, a imagem mostra as pessoas da cintura para baixo, elas estão esperando, sentadas ou em pé

Agilidade para resolver casos emergenciais de saúde e dificuldade para gerir os menos urgentes. Essa foi a conclusão da dissertação de mestrado elaborada por Lissandra Andion de Oliveira, aluna do programa de pós-graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp) – Campus São Paulo. 

O tema da dissertação, intitulada Processos Microrregulatórios em uma Unidade Básica de Saúde e a Produção do Cuidado, faz parte da linha de pesquisa A Gestão do Cuidado e o Trabalho e(m) Saúde, que há 10 anos aborda o Sistema Único de Saúde (SUS). O estudo integra uma investigação maior, denominada Atenção Primária à Saúde como Estratégia para Reconfiguração das Políticas Nacionais de Saúde: a Perspectiva de seus Profissionais e Usuários, que abrange o período de 2013-2016 e é financiada com recursos do programa de Políticas Públicas para o SUS (PPSUS) – Fapesp e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). 

O trabalho consistiu no acompanhamento da rotina de uma unidade básica de saúde da região metropolitana de São Paulo, por cerca de oito horas semanais, durante o período de 10 meses. Nesse espaço de tempo, a pesquisadora observou todos os processos microrregulatórios realizados no local, desde os administrativos até os clínicos, utilizando-se do método etnográfico desenvolvido por meio de três técnicas: análise documental, observação participante e entrevistas semiestruturadas.

Entende-se como processo microrregulatório a formulação e operacionalização de regras e/ou normas locais pelos profissionais no seu encontro com o usuário – na recepção, no acolhimento, na farmácia e nos consultórios (itens da microrregulação interna) –, ou ainda no contato da unidade básica com os demais serviços ou instâncias da secretaria municipal (microrregulação externa) para oferecer o atendimento mais adequado, e em tempo oportuno, aos usuários sob a responsabilidade dessa UBS, mediante o acompanhamento dos fluxos e normas regulatórias instituídas pela gestão municipal.

O orientador do trabalho e docente do Departamento de Medicina Preventiva, Luiz Carlos de Oliveira Cecílio, explicou que boa parte do material utilizado teve caráter empírico e resultou do registro das cenas observadas pela mestranda durante o período em que permaneceu na unidade. Nas palavras do orientador, “o estudo de Lissandra procurou compreender quanto a equipe da UBS consegue fazer ou não a microrregulação”.

Mais atenção aos casos menos graves

Foto da pesquisadora ao lado de seu orientador, eles estão em frente a um brasão da EPM

A pesquisadora Lissandra Andion de Oliveira com seu orientador, Luiz Carlos de Oliveira Cecílio

Além dos fatos observados, Lissandra entrevistou seis integrantes da equipe da UBS envolvidos no processo microrregulatório: três médicas especialistas, um médico generalista, uma oficial administrativa e a gerente da unidade. De forma complementar, foi realizada análise documental da descrição das características do município e do histórico de implantação da regulação assistencial.

Inicialmente, o objetivo do estudo era verificar como a unidade fazia a articulação para “fora”, isto é, buscava-se compreender melhor o grau de autonomia da equipe para conseguir o acesso de seus usuários aos demais serviços que compõem a rede de saúde. No entanto, as entrevistas e a observação participante possibilitaram pensar a microrregulação do acesso com mais complexidade ao contemplar duas dimensões complementares do processo: a interna e a externa.

Por meio da observação, foi possível identificar que as ocorrências mais graves, chamadas de prioridade zero, recebiam atenção máxima dos principais agentes envolvidos na microrregulação – médico, oficial e gerente – e eram encaminhadas da forma correta e com a agilidade requerida. “O critério é clínico. Quando há risco de vida e o médico que comanda a equipe identifica esse risco, o caso torna-se prioridade zero; a unidade funciona bem com a microrregulação”, diz Cecílio. No entanto, os casos de menor gravidade não recebiam indicação de prioridade por parte do médico da equipe, que não conhecia os fluxos instituídos para as demais situações. Cabia, assim, à oficial definir se acionaria a central de regulação municipal ou diretamente o serviço especializado de referência onde a vaga seria disponibilizada, ou ainda recorrer ao próprio médico da unidade básica. Em tais situações, a classificação ocorria por ordem de chegada. “Não se trata de não prestar atendimento; os pacientes são atendidos, mas dentro do padrão”, observa Lissandra.

O estudo, no entanto, não buscou interferir na conduta dos profissionais da UBS. “Nosso objetivo não era entrar para modificar ou aprimorar o que eles faziam. Pelo contrário, desejávamos entender a forma como eles atuavam na prática”, complementa.

Por fim, a pesquisadora sugeriu que os casos menos graves fossem discutidos um a um, a fim de que recebessem melhor encaminhamento. “As unidades de atenção básica têm reunião de equipe, reunião da unidade como um todo e reunião com o pessoal externo à UBS. São espaços para uma constante reavaliação das fichas que são simplesmente acumuladas, sem que se consiga discriminar e priorizar situações de maior vulnerabilidade, que podem escapar quando classificadas apenas por ordem de chegada”, finaliza.

Artigos relacionados: 

ALBIERI, Flavius Augusto Olivetti; CECÍLIO, Luiz Carlos de Oliveira. De frente com os médicos: uma estratégia comunicativa de gestão para qualificar a regulação do acesso ambulatorial. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. especial, p. 184-195, dez. 2015. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-11042015000500184&script=sci_abstract >. Acesso em: 15 abr. 2016.

IBANHES, Lauro Cesar et al. Governança e regulação na saúde: desafios para a gestão na região metropolitana de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 3, p. 575-584, mar. 2007. Disponível em: < http://www.bib.unesc.net/arquivos/70000/74900/11_74907.htm >. Acesso em: 15 abr. 2016.

Publicado em Edição 06

Software desenvolvido por pesquisadores da Unifesp automatiza a identificação de expressões de dor em recém-nascidos

Valquíria Carnaúba

Entreteses04 p075 choro bebe

A Associação Internacional para o Estudo da Dor define essa sensação como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou potencial, que pode ser descrita nos termos dessa lesão”; assim, “a dor é sempre subjetiva” (1979). A dor e suas implicações motivam constantes avanços na Neonatologia, pois afligem recém-nascidos e prematuros, que chegam ao mundo sem saber expressá-la, muito menos fisiologicamente maduros para lidarem com ela. Daí a relevância de projetos como o conduzido por Ruth Guinsburg, professora titular do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp) – Campus São Paulo, com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp): um software concebido para detectar, em tempo real, expressões faciais de dor em bebês.

Os estudos iniciais para a criação desse software foram realizados há mais de dez anos pela fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Respiratória Pediatrica e mestre em Engenharia Biomédica, Tatiany Marcondes Heiderich. Entretanto, o projeto foi colocado em prática somente em 2009 - com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp -, durante o curso de doutorado em Ciências Aplicadas à Pediatria na EPM. “Meu interesse pelo assunto foi despertado quando percebi que nessa faixa etária todas as análises eram visuais e apontadas manualmente. Foi o contato com a Engenharia Biomédica que me inspirou a buscar ferramentas para automatizar esse processo”, afirma a pesquisadora.

A metodologia que Tatiany utilizou abrange a detecção de dor por meio da escala Neonatal Facial Coding System (NFCS), um guia que determina pontos dos rostos dos recém-nascidos que indicam a presença de dor. Capaz de aferir a sensação utilizando-se de um conjunto de parâmetros, como fronte proeminente com aproximação das sobrancelhas, olhos espremidos, fenda nasolabial aprofundada e lábios esticados de forma horizontal ou vertical, a escala é uma das mais bem conceituadas na literatura da área por ter uma especificidade muito alta e uma reprodutividade interessante.

Biometria

A validação do software – que busca assegurar o fornecimento de resultados confiáveis – foi realizada a partir da captação de imagens de 30 recém-nascidos na unidade de Neonatologia do Hospital São Paulo/Hospital Universitário da Unifesp, entre junho e agosto de 2013. Os bebês, cujo tempo de vida variava entre 24 e 168 horas, não apresentavam malformações congênitas e não necessitavam de suporte ventilatório ou sonda gástrica.

Antes do início das gravações, os bebês foram fotografados em momentos de relaxamento para que as imagens fossem usadas como parâmetro em relação à mudança de expressões. As imagens posteriores foram realizadas simultaneamente por três câmeras, durante 24 horas por dia, permitindo o mapeamento de mais de 60 pontos da face; tais pontos levaram à padronização utilizada pelo sistema de identificação biométrica, uma característica do programa.

Todos os relatórios gerados pelo software foram avaliados por seis profissionais especializados em Neonatologia, que compararam as fotos dos bebês antes, durante e depois de passarem por procedimentos médicos dolorosos e determinaram a presença ou não de dor em cada uma delas. Com base nessas constatações, o programa mostrou-se eficaz na identificação dos sinais de dor de todos os bebês flagrados em algum momento de sofrimento. No entanto, quando o mesmo documento foi repassado a médicos e enfermeiros da área, apenas 77% deles conseguiram detectar as expressões de dor.

De acordo com a pesquisadora, o desenvolvimento posterior do software tornará viável a geração de um relatório baseado na escala NFCS, que indicará quantas vezes o paciente apresenta face de dor no período de tempo em que é filmado. Isto poderá abrir caminhos para o controle da analgesia sistêmica em recém-nascidos (além de seus efeitos colaterais), a eliminação de lacunas existentes nos métodos de avaliação da dor por escalas, a supressão do sofrimento nas unidades de tratamento intensivo (UTIs) e, claro, a queda da mortalidade infantil.

Projeto em fase inicial

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Para Ruth Guinsburg, o software poderá auxiliar profissionais de saúde a detectar o sofrimento de bebês internados em UTIs

Apesar da inovação ser muito bem-vinda, o projeto encontra-se em sua fase nascente. O sistema de captação de imagens – que é composto de um computador central e de três câmeras à beira do leito – depende ainda da posição do neonato para garantir sua eficácia. “O que fizemos até o momento foi a validação do software para situações de um bebê a termo [bebê nascido após o período normal de gestação] com dor aguda, permitindo-se que a programação traduzisse a face da criança”, explica Ruth. “Porém, o programa ainda precisa de uma série de melhorias para só então ser colocado em prática”.

Os próximos passos para a aplicação definitiva do software incluem a observação de seu desempenho dentro de uma unidade de terapia intensiva e o refinamento de suas funções, como enumera Tatiany. “É preciso reestruturá-lo e implementar métodos de análise da orelha, língua e área (delimitada) superior da face, que ajudarão a detectar novos movimentos – como o tremor de queixo –, além de aperfeiçoar o método de captura das imagens.”

Quanto a outras aplicações, Ruth é otimista: “Existe a possibilidade de, no futuro, profissionais da área adequarem a aplicação do programa em crianças acometidas por deficiências graves que não conseguem expressar a dor.”

Expressões de dor no recém-nascido, segundo a escala NFCS

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O sistema desenvolvido é baseado na escala Neonatal Facial Coding System (NFCS), utilizada no reconhecimento de movimentos faciais de dor, convertida em linguagem de computador com o suporte do Departamento de Informática em Saúde (DIS) da Escola Paulista de Medicina (EPM)

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Artigo relacionado:
HEIDERICH, Tatiany Marcondes; LESLIE, Ana Teresa Figueiredo Stochero; GUINSBURG, Ruth. Neonatal procedural pain can be assessed by computer software that has good sensitivity and specificity to detect facial movements. Acta Paediatrica, [s.l.], v. 104, n. 2, p. e63-e69, fev. 2015. Disponível em: <onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apa.12861/pdf>. Acesso em: 8 abr. 2015.

Publicado em Edição 04