4.2.3.Auditoria Interna de Enfermagem em Prontuário de Paciente

    4.2.3.1. Análise Quanti-Qualitativa dos Registros de Enfermagem

Os prontuários de pacientes com alta e óbito são analisados diariamente por uma enfermeira da assessoria da diretoria de enfermagem.

Nos meses de janeiro a dezembro de 2010 foram auditados 2.030 prontuários, sendo 1.227(%) altas e 803 (%) óbitos.

Demonstrativo qualitativo dos registros de enfermagem nos prontuários de altas e óbitos auditados nos meses de janeiro a dezembro de 2010.

Óbitos - 803

LEGIBILIDADE CLAREZA COMPLETUDE

OTIMO – 5 (0,62%)
BOM - 284 (35,3%)
REGULAR - 370 (46%)
RUIM - 27 (3,3%)
AUSENTE-103 (12,82%)

OTIMO - 5 (0,62%)
BOM - 280 (34,86%)
REGULAR - 375 (46,69%)
RUIM - 36 (4,48)
AUSENTE -103 (12,82%)

OTIMO – (0,62%)
BOM - 395 (49,1%)
REGULAR- 274 (34,1)%)
RUIM - 21 (2,6%)
AUSENTE-103 (12,82%)

Altas -1227

LEGIBILIDADE CLAREZA COMPLETUDE

OTIMO – 9 (0,73%)
BOM - 1167 (95,1%)
REGULAR - 433 (35,2%)
RUIM - 17 (1,3%)
AUSENTE-1 (0,08%)

OTIMO - 9 (0,73%)
BOM - 919 (74,8%)
REGULAR - 443 (36,1%)
RUIM - 19 (1,5%)
AUSENTE -1 (0,08%)

OTIMO –9 (0,73%)
BOM - 1167 (95,1%)
REGULAR- 270 (22)%)
RUIM - 8 (0,6%)
AUSENTE-1 (0,08%)

A análise qualitativa demonstra que os registros de enfermagem facilitam a análise das falhas e apontam para a necessidade da continuidade de treinamento com relação à legibilidade, clareza e completude dos registros de enfermagem no prontuário.

    4.2.3.2. Sistematização da Assistência de Enfermagem - dados coletados na auditoria dos prontuários

Tabela 1 – Distribuição numérica e percentual da realização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (coleta de dados, diagnósticos de enfermagem, prescrição e evolução de enfermagem) nos prontuários auditados nos meses de janeiro a novembro de 2010.

 

Coleta de dados

 %

Diagnóstico de Enfermagem

 %

Prescrição

 %

Evolução

 %

Janeiro

193

72

231

86

237

88

192

72

Fevereiro

190

63

259

85

270

89

217

71

Março

124

56

181

81

193

86

138

62

Abril

104

59

148

84

154

87

124

70

Maio

103

56

152

82

160

86

124

67

Junho

145

66

196

90

195

89

162

60

Julho

68

66

77

75

83

81

79

77

Agosto

126

67

152

818

149

79

126

67

Setembro

101

61

140

85

145

88

128

77

Outubro

106

62

148

87

150

88

126

74

Novembro

161

62

227

88

229

88

183

71

Total

1421

63

1911

84

1965

86

1599

70

 

    4.2.3.3.  Índice de Prevalência de Risco de Queda e Úlcera por Pressão – dados coletados na auditoria dos prontuários

Após avaliação dos indicadores Risco de Queda e Úlcera por Pressão estão sendo propostas intervenções para melhoria da assistência de enfermagem prestada aos pacientes, com utilização de medidas preventivas.

Tabela 2 – Distribuição numérica e percentual dos indicadores de risco de queda e úlcera por pressão registrados nos prontuários dos pacientes com risco e a ocorrência auditados nos meses de janeiro a novembro de 2010.

 

Risco de queda

 %

Ocorrência

 %

Risco de UP

 %

Ocorrência

 %

Janeiro

84

31

0

0

92

34

18

7

Fevereiro

81

27

1

1

73

24

14

4,6

Março

64

29

10

0,5

66

30

6

3

Abril

48

27

0

0

66

38

16

9

Maio

52

27

0

0

63

34

15

24

Junho

56

26

0

0

69

32

18

26

Julho

34

33

0

0

37

36

10

27

Agosto

51

32

0

0

64

34

1

1,5

Setembro

43

26

0

0

53

32

9

17

Outubro

64

39

0

0

76

45

16

21

Novembro

62

24

1

2

77

30

8

10

 

Metas para 2011

Implementar o modelo informatizado de auditoria de prontuários, permitindo estudos e pesquisas.

Monitorar qualitativamente a Sistematização da Assistência de Enfermagem  

 

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Atualizado em: janeiro 2010