Fórum de pesquisa e debate

A Saúde Mental dos profissionais de saúde – lidando com a morte e o morrer

Dra Thaís Macedo Porto

O contato com a morte, mutilações, deformidades e limitações das doenças crônicas irradia intensos estímulos emocionais gerando um ambiente psiquicamente insalubre. Para que possamos lidar com tais emoções devemos trabalhar os limites da atuação terapêutica.

Quando o médico e a equipe de saúde defrontam-se com pacientes que vão morrer, são mobilizados por idéias, sentimentos e fantasias de variadas intensidades, predominando aquelas com características terroríficas. Há fortes indícios de que os médicos, provavelmente, têm mais medo da morte que outros profissionais, ainda que de forma não-consciente, podendo este medo ser um dos motivadores de sua escolha profissional.

O objetivo deste fórum é abrir um espaço para a discussão do caráter ansiogênico inerente ao trabalho hospitalar. Para ilustrar, trago o relato do meu primeiro atendimento durante o estágio no serviço de interconsulta em saúde mental da residência de psiquiatria do Hospital São Paulo.

O primeiro contato com a morte e o morrer
No primeiro dia em que recebi a responsabilidade de ficar com o Bip no serviço de interconsulta recebi a seguinte mensagem: Favor entrar em contato com o IOP, Dra. G. Por telefone, G. me informou ter introduzido 5mg de fluoxetina para a paciente C., de 18 anos, naquele mesmo dia, pois referia nunca tê-la visto tão triste e disse que gostaria que eu avaliasse a conduta. Agendamos uma entrevista para a tarde do dia seguinte a nível ambulatorial.

No dia seguinte procurei Dra. G. que me deu as seguintes informações: em 2001, C. recebeu o diagnóstico de osteossarcoma que foi ressecado na época, porém recidivou por 2 vezes. No momento, com expectativa de sobrevida de um ano, possuía metástases irresecáveis no pulmão e estava em uso apenas de tramal para aliviar as dores, pois já não responderia a radio ou quimioterapia. G. conta que a paciente sempre se mostrou tranqüila, porém ultimamente se mostrava mais apática, chorando com freqüência. Ao questionar se a paciente havia mencionado ideação suicida, G. me falou não ter tido coragem de perguntar por estar muito envolvida com o caso. A paciente faz acompanhamento ambulatorial mensal no IOP e, no momento, estava sendo avaliada devido a uma infecção urinária.

Desde o início do tratamento C. se recusou a conversar com a psicologia e só aceitou em me ver por saber que eu iria avaliar sua medicação (fluoxetina). O contato com C. é fácil. Ela começa me pedindo para aumentar a dose de seu medicamento por estar cansada de tanta dor. Ela me conta que sua vida se limita muito à doença, dorme e acorda em função dos horários da medicação, além de acordar diversas vezes à noite com dor. Conta que vinha chorando com facilidade por estar cansada de tanta dor, mas nega ideação suicida: “pelo contrário eu gostaria muito de viver, mas sei que minha doença não tem mais cura e que vou morrer”. Ao final da entrevista, C. disse que iria pensar na possibilidade de um acompanhamento psicológico. Foi observada grande ansiedade não só presente na médica assistente, como também ao conversar com a mãe de C. que parecia estar negando os fatos com o discurso: “você vai melhorar com a medicação, pois não pode desanimar. Precisa de força para vencer a doença”.

Novo contato foi agendado dentro de uma semana.

Ao discutir o caso na supervisão pude verbalizar meus sentimentos de raiva ao ver uma paciente tão jovem cuja vida foi interrompida bruscamente por um diagnóstico terrível e aquela menina que sonhava em casar e ter filhos, planejava ser uma fisioterapeuta e adorava nadar e dançar, tem seus últimos dias a girar em torno da doença. É, poderia ser eu... e por que ela? Confessei ter sentido um nó na garganta e ter ficado chocada ao ver seu braço amputado, pois ainda não sabia desta informação. Fui orientada a investigar com a médica assistente a questão da analgesia para que aí sim, fosse possível investigar a hipótese de depressão, lembrando que a dose da fluoxetina seria insuficiente para tratá-la e a deixá-la falar sobre a sua própria ansiedade com relação ao caso.

Durante a semana me peguei por diversas vezes pensando no caso de C. e, além da sensação de impotência, sentia uma certa revolta. No dia do segundo atendimento C. estava bem melhor. Estava fazendo Reiki e tomando florais e me contou já não sentir tanta dor. Já em tratamento para a infecção urinária, referia dormir bem e sentir-se mais disposta e menos chorosa sem as dores: “eu chorava porque sentia dor”. Estava planejando alguns passeios e disse que não só iria procurar uma psicóloga, como também mostrou ânimo para iniciar uma terapia ocupacional.

Por fim, a fluoxetina foi suspensa, pois acredito que a paciente já estava passando pela fase de aceitação e, talvez nós, da equipe médica, estivéssemos deprimidos diante da situação.

A supervisão como elemento dissipador de angústia

O trabalho em equipe serve como “válvula de escape” pelo simples fato de estarmos lidando com um grupo (familiares,paciente, outros profissionais de saúde)  e podermos dividi-los da mesma forma com um outro, como exemplo, a equipe de interconsulta.O supervisor deve ser externo, não-“contaminado” pela insalubridade emocional em que o grupo assistencial trabalha e que o impede de perceber determinados fatos e mecanismos tendo, portanto, maior facilidade para identificá-los e assinalá-los.

Ao lidarmos com as emoções em nós despertadas, por vezes observei que tal experiência pode ser levada inclusive para o dia-a-dia fora do serviço de interconsulta. Por exemplo, ao trabalhar com pacientes com doenças crônicas no hospital e, ao discutir em supervisão as dificuldades de se haver com tais diagnósticos até que se atinja um processo de aceitação da doença, comecei a observar o paciente de uma forma mais empática. Isto me levou a compreender melhor certas atitudes de pessoas do meu convívio pessoal que também possuem doenças crônicas.

Conclusão
Sem dúvida o tempo de reflexão e elaboração que é priorizado nas supervisões do serviço de interconsulta do Hospital São Paulo é imprescindível para que se trabalhem certos conteúdos e a interconsulta possa fluir mais leve e mais livre de nossas interferências pessoais. Dessa forma, pude ir trabalhando e encontrando um equilíbrio para os dois extremos dentro de mim: a impotência e a onipotência. A onipotência esteve presente inclusive na escolha do estágio no Hospital São Paulo, devido à fantasia heróica de estar em um lugar onde nada faltaria para prestar a melhor assistência possível, porém as dificuldades se fazem presentes em qualquer lugar. Já diante da minha sensação de impotência, percebi que a presença do interconsultor muitas vezes é essencial mesmo diante da morte. A simples presença de uma força externa já apazigua os ânimos do ambiente supostamente “contaminado” pela emoção.

O profissional de saúde deve portanto, estar sempre alerta, sabendo cuidar-se em relação a envolvimentos exagerados, por vezes desnecessários, e questionar-se constantemente sobre os motivos que o levam a essa atividade e em que grau. Conhecer-se a si mesmo será indispensável e isso poderá ser efetuado em terapias pessoais.

Em resumo, há evidências sugestivas de que uma parcela da população médica - cerca de 8% a 10% - seja um grupo de risco em relação a distúrbios emocionais. Este grupo apresenta, portanto, uma maior vulnerabilidade psicológica. Essa vulnerabilidade psicológica deve ser considerada no âmbito do planejamento das atividades médicas na graduação e pós-graduação. Considerando esses aspectos e os fatores ocupacionais - o estresse da tarefa médica - torna-se necessário, em nosso meio:

desenvolver estudos e pesquisas sobre a saúde psicológica do estudante de medicina e do médico, visando detectar precocemente os grupos de risco;
realizar trabalhos objetivando identificar os fatores estressantes nos anos de formação médica (graduação e residência médica);
implantar programas de qualidade visando aperfeiçoar o sistema de capacitação profissional
criar serviços de assistência médica e psicológica para estudantes e residentes
sensibilizar os estudantes, residentes e profissionais em atividade quanto aos riscos de desenvolver distúrbios emocionais e disfunções profissionais, que podem trazer conseqüências dolorosas para o seu bem estar, para os seus familiares e para os pacientes.

Nesse sentido, merecem ser destacadas várias iniciativas do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP), como a promulgação de uma resolução (090/2000) que normatiza preceitos para a melhoria das condições de saúde ocupacional dos médicos, a criação de uma rede de apoio para médicos com dependência química e a recente edição de um Guia da relação médico-paciente objetivando atenuar a crescente desconfiança recíproca que vem ocorrendo no relacionamento entre médicos e pacientes.

No âmbito do aparelho formador, as boas escolas médicas têm, cada vez mais, procurado conscientizar o jovem estudante em relação ao estresse inerente à formação durante o curso médico e às vicissitudes do exercício profissional; vários serviços de assistência à saúde dos estudantes e médicos têm sido criados nas escolas. Na Residência Médica e na Pós-Graduação são de extrema importância a adoção de medidas que contribuam para a redução do estresse do treinamento e a criação de serviços de atenção à saúde mental de residentes e pós-graduandos que promovam e facilitem o crescimento profissional e pessoal dos residentes e pós-graduandos. Na UNIFESP temos um exemplo desse tipo de serviço: é o Núcleo de Assistência e Pesquisa em Residência Médica (NAPREME) da Universidade Federal de São Paulo. O NAPREME tem como objetivos: contribuir para a redução do estresse do treinamento, promover o crescimento profissional e pessoal dos residentes, prevenir disfunções profissionais e distúrbios emocionais, oferecer atendimento psicológico, assessorar os preceptores dos Programas de Residência Médica e desenvolver projetos de pesquisa que identifiquem as dificuldades emocionais que ocorrem durante o treinamento. O objetivo final é aperfeiçoar o sistema de capacitação profissional na Residência Médica, aprimorando a assistência prestada aos pacientes e a qualidade de vida dos profissionais encarregados dessa assistência.

A implantação de grupos de discussão e reflexão sobre a tarefa assistencial na Residência Médica , onde os residentes possam expor suas dificuldades, angústias e temores ligados ao exercício profissional, tem se revelado um eficiente instrumento psicopedagógico de natureza preventiva.

Bibliografia
1- Botega NJ. Psiquiatria no hospital geral: histórico e tendências. In: Botega NJ, ed. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed Editora; 2002. p. 15-30.

3- Nogueira-Martins LA (1991). Atividade Médica: fatores de risco para a saúde mental do médico. Rev Bras Clín Terap, 20:355-364.

4- Nogueira-Martins, L. A Saúde Mental do Médico e do Estudante de Medicina. Psychiatry On-line (1) julho 1996

5- NOGUEIRA-MARTINS, L. A.; STELLA, R. C. R.; NOGUEIRA, H. E. A Pioneering experience in Brazil: the creation of a center for assistance and research for medical residents (NAPREME) at the Escola Paulista de Medicina, Federal University of São Paulo. São Paulo Medical Journal /RPM, 115(6):1569-1572, 1997.

6- Nogueira-Martins LA. In De Marco (2003). A face humana da Medicina. São Paulo: Casa do Psicólogo.