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Fórum de pesquisa e debate O impacto da interconsulta em saúde mental nos profissionais de saúde
A experiência em interconsulta nos mostra que estar em contato com o adoecer produz reações psicológicas tanto nos pacientes, como nos familiares e nos profissionais que os assistem. Por constatarmos que a prática assistencial gera alguns riscos para os profissionais que a realizam, cada vez mais se torna necessário atentarmos para a saúde mental destes profissionais. O objetivo deste fórum é realizar uma reflexão a respeito dos encaminhamentos de interconsulta que recebi ao longo do estágio no Serviço de Interconsulta em Saúde Mental da Especialização em Psicologia da Saúde do Hospital São Paulo, relacionando com uma discussão sobre o impacto da interconsulta em saúde mental nos profissionais de saúde. Também proponho um questionamento a respeito do impacto do profissional de ligação nos profissionais de saúde. Com relação ao modelo de interconsulta utilizado pelo Serviço de Interconsulta em Saúde Mental do Hospital São Paulo, consideramos que o espaço de investigação e atuação do interconsultor é o campo dinâmico das relações entre o paciente, o médico e a instituição que os abarca. Com relação à minha inserção no serviço, tive a oportunidade de ficar, ao longo de quatro meses, fixa na enfermaria da Clínica Médica Feminina, junto com uma profissional de ligação (psicóloga) que pertence à equipe fixa do serviço. Tal experiência possibilitou que eu tivesse um contato intensivo com os profissionais daquela clínica, bem como com a rotina que se estabelecia no ambiente e com os seguintes casos que me foram encaminhados. Caso 1
O pedido de interconsulta foi realizado por uma residente de segundo ano, que referiu estar preocupada com a reação que a paciente poderia ter caso estivesse tendo uma recaída de sua doença. Eu já tinha tido contato com tal residente ao longo das “visitas” (momentos nos quais os casos das pacientes internadas na Clínica Médica são discutidos entre o preceptor e os profissionais de saúde), além disso, já havíamos tido algumas conversas informais em momentos em que nos encontrávamos na enfermaria. No primeiro contato com a residente para discutir o caso de V., foi realizada uma longa conversa, na qual ela contou que já havia tido um contato anterior com a paciente quando esta internou no Hospital São Paulo (em agosto de 2004) e descobriu que tinha o diagnóstico de Leucemia. Conta que desde então a paciente encontra-se em tratamento para Leucemia, sendo que no momento encontrava-se na ultima etapa deste tratamento (protocolo BFM S/93 em última fase). A hipótese que estava sendo levantada ao longo desta internação era de que a paciente estivesse tendo uma recaída da Leucemia e que isso poderia ser algo bastante grave no seu caso. Diante deste relato, a residente completou: “ela é uma paciente tão jovem, acho que isso mexe com a gente de alguma forma, imagine correr o risco de perder a vida tão novinha assim. E também se for uma recaída mesmo, tenho receio de não ter o que fazer para ajudá-la e que ela fique muito mal com a notícia. Imagino que a notícia da Leucemia já deve ter sido difícil para ela, imagine agora, na última etapa do tratamento, descobrir essa recaída, não sei como ela vai lidar com isso...”. Após tal conversa, fui conhecer a paciente, logo quando me apresentei como psicóloga do Programa de Ligação em Saúde Mental, ela respondeu: “ah, sabia que viria uma psicóloga falar comigo. É sempre assim quando eu estou internada, não posso nem chorar, porque já chamam uma psicóloga” e explicou que naquele dia especificamente chorou, pois ainda não tivera a notícia de seu diagnóstico. Referia estar aguardando os resultados dos exames e das avaliações médicas para descobrir que alternativas de tratamento teria. Cogitava a possibilidade de estar tendo uma recaída da Leucemia e também a possibilidade de não ser isso, dizia que independente do que acontecesse seguiria o tratamento indicado. Parecia estar lidando adequadamente com sua internação e com sua doença. A equipe de interconsulta deve obter diagnósticos situacionais que permitam detectar pontos de urgência de um estado peculiar em um momento peculiar. (FERRARI e cols., 1977 apud BOTEGA, 2002). Botega (2002) ainda ressalta que o diagnóstico situacional deve conter uma boa compreensão dos principais fatores que motivaram o pedido de interconsulta e dos elementos em jogo na situação clínica que tiveram maior importância para desencadear o pedido de auxílio da interconsulta. A partir de discussões sobre este caso em supervisões, levantamos a seguinte hipótese diagnóstica situacional: a paciente parecia estar lidando bem com a situação na qual se encontrava, por outro lado, a residente parecia bastante angustiada com o caso desta paciente e com os sentimentos que V. despertava nela. Muitas vezes é difícil delimitar o que mais pesa no caráter de urgência de um encaminhamento: o problema do paciente ou a necessidade do médico (BOTEGA; CASSORLA, 1991). A atividade assistencial constitui-se, para os profissionais de Saúde, em fonte de gratificação e estresse. São fatores gratificantes: diagnosticar e tratar corretamente; curar; prevenir; ensinar; aconselhar; educar; sentir-se competente; receber reconhecimento. São fatores estressantes: o contato freqüente com dor e sofrimento; lidar com as expectativas dos pacientes e familiares; atender pacientes “difíceis” (não aderentes ao tratamento, hostis, agressivos, depressivos, autodestrutivos), lidar com as limitações do conhecimento científico (NOGUEIRA-MARTINS, 2003). Segundo Botega e Cassorla (1991) apesar dos médicos ao longo do tempo e de sua prática adquirirem um poder de racionalização, eles não se protegem totalmente da angústia produzida por certos pacientes, pois nada os livra da própria morte, nem do medo que essa idéia suscita. Ao perceber que a paciente poderia estar tendo uma recaída de Leucemia e que isso poderia ser muito grave para o seu caso, a residente estava tendo que lidar com questões referentes à impotência, limitações das intervenções possíveis, receio da morte da paciente, além de lidar com suas próprias expectativas frente à sua profissão e às expectativas da paciente frente ao tratamento. Além disso, podemos pensar que por se tratar de uma paciente jovem (próxima à faixa etária da residente), a profissional encontrava-se bastante identificada com ela. Como desfecho do caso, foram realizadas intervenções com a residente nas quais foi possível se falar a respeito de como ela estava lidando com as questões acima citadas. Ela conseguiu identificar e refletir sobre a maioria dos aspectos levantados, inclusive conseguiu abordar questões pessoais (como, por exemplo, uma certa exigência que possui quanto ao seu desempenho profissional e como tem trabalhado essa característica ao longo da sua residência). Após tais intervenções, referiu estar muito satisfeita com o resultado que obteve na interconsulta. Com relação ao caso da paciente, após três dias do pedido da interconsulta, descobriu-se que não se tratava de uma recaída, portanto quatro dias depois ela teve alta da enfermaria. Em algumas situações, o médico consultante pode beneficiar-se diretamente mediante a possibilidade de compartilhar angústias pessoais – ligadas ao exercício profissional – com um interlocutor receptivo e estimulador da auto-reflexão (NOGUEIRA-MARTINS, 1995). No caso mencionado, o fato da residente verbalizar suas angústias (a impotência que sentiria caso a situação fosse mais grave, o receio que tinha da paciente morrer, a identificação que sentia com a paciente por suas idades serem próximas e a autocobrança grande que possui com relação ao seu desempenho), colaborou para uma melhor elaboração destes sentimentos, o que possibilitou uma maior reflexão por parte dela com relação ao seu trabalho e às reações que têm frente a alguns casos e alguns pacientes. É a possibilidade de experienciar e refletir sobre os limites da atuação terapêutica que permite ao jovem residente atingir uma maturidade emocional e profissional (NOGUEIRA-MARTINS, 2003). Caso 2
O pedido de interconsulta foi realizado pela enfermeira, que pediu para avaliar se a paciente estava deprimida. Como eu freqüentava a enfermaria da Clínica Médica diariamente, acabei tendo grande proximidade com a equipe de enfermagem. Era comum conversarmos a respeito das pacientes internadas, bem como das particularidades do funcionamento da unidade. Certo dia, ao chegar à enfermaria, essa enfermeira me procurou, dizendo: “Você podia fazer uns atendimentos com a paciente J.? Ela anda tão tristinha, acho que está deprimida... também, você já ouviu a história de vida dela? Nossa, uma desgraça atrás da outra, com certeza ela está precisando de atendimento psicológico. Além disso, estão investigando o caso dela e pode ser que ela ainda esteja com uma doença grave. Você poderia falar com ela e depois me dar um retorno?”. Respondi afirmativamente e expliquei que é assim mesmo que as interconsultas funcionam: o profissional que faz a interconsulta tem o costume de dar um retorno para quem faz o pedido. No contato com a paciente, ela encontrava-se com o humor hipotímico e referia apresentar alguns sintomas depressivos (insônia e diminuição do apetite). Disse que já estava realizando tratamento psiquiátrico para Depressão há um ano e que atualmente estava tomando Fluoxetina 40mg/dia. Falou que nos últimos dias não se encontrava muito disposta, e que devido às dores físicas que apresentava, achava que poderia ter alguma doença grave, assim como câncer, mesmo porque muitas pessoas da sua família já tinham tido essa doença. Em certo momento desse primeiro atendimento, a paciente pediu para que “continuássemos aquela conversa em um outro dia”, já que não estava muito disposta. Combinamos que dois dias depois eu passaria novamente e, caso ela estivesse disposta, continuaríamos nossa conversa. No dia seguinte, quando cheguei à Clínica Médica, rapidamente a enfermeira que havia feito o pedido de interconsulta, veio em minha direção e disse: “Você não vai acreditar o que aconteceu! Estava esperando você chegar para conversarmos”. E contou que pela manhã tinha ido ao quarto de J. e que esta havia lhe contado que estava com câncer no pulmão. No mesmo instante em que soube da notícia “não agüentou” e começou a chorar. Disse que ficou muito mal ao ter tido essa reação na frente da paciente e estava muito sentida com os médicos da enfermaria por eles não terem dado a notícia a ela antes da paciente; sentia isso como uma desvalorização de seu trabalho e da sua especialidade. Ainda completou: “lembra, eu já tinha comentado com você que os médicos não estão nem aí para gente, que para eles não importa se a gente está sabendo do que está acontecendo ou não”. Segundo Nogueira-Martins (2003) um dos fatores que aumentam o desgaste de alguns profissionais da saúde é a questão da hegemonia do discurso médico com relação aos demais profissionais da saúde e, conseqüentemente, as difíceis relações estabelecidas nas equipes interdisciplinares. No contato com tal enfermeira, fica evidente a dificuldade que ela identificava na relação dos profissionais de diferentes especialidades. Além disso, a enfermeira ressaltou o quanto se encontrava sensível e “com sentimentos à flor da pele” com relação aos pacientes e o quanto isso a estava preocupando. No que diz respeito à saúde ocupacional, o sofrimento psíquico inerente ao trabalho hospitalar é comum a todos os profissionais de saúde (PITTA, 1991 apud NOGUEIRA-MARTINS, 2002). Nogueira-Martins (2002) ainda comenta um estudo realizado por Menzies, em 1970, em um hospital de Londres, no qual a autora refere que a situação de trabalho dos enfermeiros suscita sentimentos muito fortes e contraditórios nestes, como: piedade, compaixão e amor; culpa e ansiedade; ódio e ressentimentos contra os pacientes que fazem emergir esses sentimentos fortes; inveja do cuidado oferecido ao paciente. Tal situação possibilitou que a enfermeira compartilhasse as suas angústias pessoais a respeito do seu trabalho com a interconsultora, ela inclusive relacionou o fato de estar tão “tocada” com o caso dessa paciente, com o fato de tanto a paciente como ela terem um filho da mesma idade, só que a paciente não tinha contato com seu filho há muitos anos, uma vez que o pai proibiu que o filho tivesse contato com a mãe. Ao fazer essa relação, a enfermeira verbaliza: “Já pensou que situação triste não poder ver seu filho? Acho que eu não agüentaria. Por isso fico tão sensibilizada com esse caso”. Segundo Botega e Cassorla (1991) algumas vezes, o foco principal de uma interconsulta pode não ser o paciente, mas sim seu médico ou a situação da equipe assistencial, o que exige do psiquiatra uma atuação sutil, tendo que em algumas vezes se limitar apenas a ouvir um desabafo. Ao longo de algumas supervisões discutimos a hipótese diagnóstica situacional do caso, concluímos que a enfermeira conseguiu diagnosticar sintomas depressivos na paciente. Mas, além disso, ela encontrava-se bastante angustiada com os sentimentos que estava tendo com relação aos pacientes e a essa paciente em especial. Achamos que ela conseguiu falar e refletir sobre esses assuntos com a interconsultora, mas que o nível de angústia que apresentava continuava intenso, por conta disso, pensamos em encaminhá-la para uma psicoterapia individual. Dias depois, a proposta foi feita à profissional e foi muito bem aceita. Ela disse já estar pensando em fazer algum tratamento nesse sentido. Algum tempo depois, essa enfermeira me contou que também teve a necessidade de realizar acompanhamento psiquiátrico devido à ansiedade e ao estresse. Mais uma vez agradeceu o incentivo dado pela interconsultora em procurar ajuda para as vivências que estava tendo. Com relação à paciente, poucos atendimentos puderam ser feitos, uma vez que ela apresentou importante piora do seu quadro clínico, o que acarretou em passar a maior parte do tempo sedada. Alguns dias depois, a paciente faleceu. Caso 3
O pedido de interconsulta foi realizado por uma residente de primeiro ano, que explicou que fez o pedido para que a paciente fosse avaliada por achar que ela estava com depressão. Por conta de ter acabado de ocorrer um rodízio de médicos residentes na enfermaria, eu ainda não tinha tido contato nenhum com essa profissional. No contato inicial com a residente, quando questionada a respeito do que fez com que ela levantasse tal hipótese, ela responde que a paciente encontrava-se bastante chorosa pela manhã, sendo que desde que esteve internada não havia chorado em nenhum momento. A residente não havia percebido nenhum outro sintoma depressivo. Explicou que a paciente apresentava uma massa na região abdominal que estava sendo investigada. Até o momento não havia um diagnóstico. Há um dia ela havia realizado uma biópsia, cujo resultado demoraria quinze dias para sair. A previsão era de que a paciente tivesse alta depois de dois dias e que esperasse o resultado da biópsia em sua casa. No contato com a paciente, fui muito bem recebida por ela após me identificar como psicóloga do Programa de Ligação em Saúde Mental. Quando questionada a respeito de saber o motivo de minha visita, ela responde “acho que é porque eu chorei hoje pela manhã”. Respondo afirmativamente e digo que a médica que a estava atendendo ficou preocupada, achando que ela poderia estar deprimida. A paciente me explica que “acordou meio triste naquele dia”, que geralmente isso não costumava acontecer, mas que naquele dia especialmente estava mais triste do que o comum, apesar de que no momento em que conversávamos (período da tarde) já se encontrava mais animada do que logo no início da manhã. Ao longo da conversa com a paciente, explorei se ela apresentava outros sintomas depressivos, tal como humor deprimido, perda de interesse, prazer e energia, alteração do sono, diminuição do apetite, ela negava todos esses sintomas. Apenas disse que havia se entristecido pela manhã ao lembrar que o resultado de sua biópsia demoraria duas semanas para sair, mas que ao longo do dia já estava menos desanimada e “depois de desabafar comigo” achou que já estava mais animada. Segundo minha avaliação, a paciente parecia apresentar humor eutímico, tendendo a hipotímico. Ao me despedir da paciente, ela agradeceu muito a atenção e perguntou se tinha a possibilidade de conversarmos novamente antes de sua alta. Eu respondi afirmativamente, combinamos de nos encontramos após dois dias. Ao longo das supervisões, a hipótese diagnóstica situacional feita foi que a residente estava com dificuldade em lidar com as reações emocionais da paciente. De maneira geral, o médico apresenta dificuldades em lidar com questões emocionais de sua prática. Muitas vezes, reações emocionais como choros e tristeza são encaradas, pelos médicos, como patológicas e, raramente como sintonizadas com a situação de crise vivida pela pessoa doente e hospitalizada (DE MARCO; FIORE, 2003). O fato de a paciente encontrar-se um pouco mais triste naquele momento, não estava sendo visto pela residente como uma reação normal frente à situação que ela estava vivenciando. A expressão emocional do choro da paciente foi interpretada pela residente como uma possível patologia. Mesmo assim, a conversa da interconsultora com a paciente parecia ter sido benéfica a ela, que inclusive pediu para ser atendida mais uma vez antes da sua alta. Existe uma dificuldade imensa dos médicos em lidar com os aspectos emocionais de seus pacientes (e, evidentemente, também dos próprios médicos). Muitos procuram fugir destes aspectos, reduzindo sua atividade à abordagem do biológico. (CASSORLA, 1994 apud RAMOS-CERQUEIRA e cols., 2005). Botega (1991) sugere que em alguns casos em que o médico encaminha seu paciente ao psiquiatra, isso pode significar falta momentânea de condições de continência por parte dele ou por parte da equipe assistencial. No contato posterior com a residente, expliquei que segundo minha avaliação a paciente não parecia estar deprimida, que parecia apenas que ela estava tendo uma reação emocional sintônica ao fato de estar com a suspeita de estar com uma doença grave, cujo nome não sabia. Além disso, ressaltei que na depressão a intensidade do sofrimento costuma ser mais intensa, durando a maior parte do dia por pelo menos duas semanas, realizando uma orientação a ela e possibilitando que ela adquirisse alguns conhecimentos em psicopatologia. Tentei perguntar à residente como ela se sentia ao ver algum paciente chorando, verbalizando sua angústia de estar doente ou internado, porém ela desconversou, não dando muita abertura ao assunto. Após isso, ela encerra nossa conversa agradecendo o retorno recebido de seu pedido. É possível que o fato da interconsultora ter perguntado diretamente à profissional sobre seus sentimentos referentes à situação tenha dificultado o contato da residente com as suas emoções. A experiência mostra que uma intervenção por parte do profissional de saúde mental na qual ele se aproxima do médico relatando como ele se sente frente a alguma situação, ao invés de questioná-lo diretamente sobre seus sentimentos, tem mais possibilidades de sucesso no sentido de permitir que tal profissional se sinta mais à vontade e menos intimidado a falar sobre esse assunto. No contato posterior com a paciente, ela referia estar mais animada do que no dia em que conversamos pela primeira vez, disse que estava animada com o fato de ter a oportunidade de esperar o resultado de sua biópsia em casa. Seu humor encontrava-se eutimíco e negou sintomas depressivos, mais uma vez agradeceu a possibilidade de “ser ouvida”. Discussão Nos relatos descritos podemos perceber o impacto da interconsulta em saúde mental nos profissionais de saúde. Ao longo das intervenções realizadas pela interconsultora percebemos que os profissionais de saúde tiveram a oportunidade de compartilhar algumas de suas dificuldades referentes ao trabalho que realizam e refletir sobre questões relevantes à sua prática profissional, clarificando sentimentos e emoções vivenciadas por eles e pelos pacientes, além de se aproximarem de conceitos referentes à psicopatologia. Segundo Nogueira-Martins (1995) os beneficiários da interconsulta podem ser divididos em três grupos:
A proposta deste fórum foi enfatizar o impacto da interconsulta para os profissionais de saúde, uma vez que geralmente eles são citados como beneficiários indiretos desse tipo de intervenção. Nos casos exemplificados, consideramos que eles foram beneficiários diretos da interconsulta. É importante ressaltar que cada vez mais se discute a importância de se atentar para a saúde mental dos profissionais de saúde, devido aos riscos que a prática assistencial gera nestas pessoas. O estresse na formação e na prática médica seria um possível fator etiológico na gênese dos problemas de saúde mental, o que incluiria abuso e dependência de substâncias psicoativas, síndrome da sobrecarga de trabalho e síndrome do estresse profissional, entre outras. Além disso, esses problemas não seriam exclusivos de médicos, sendo encontrados também entre profissionais que executam atividades envolvendo alto grau de contato emocional com outras pessoas. (MARTINS, 1990 apud LIMA e cols., 2006). A saúde do estudante, do médico e de todos os profissionais da área da saúde são um bem inalienável merecedor de uma especial atenção por parte dos responsáveis pela formação dos profissionais e dos gestores dos serviços públicos e privados de saúde. O ônus de se descuidar do bem-estar do estudante e do profissional recairá, como já vem ocorrendo, sobre os profissionais e sobre os usuários. Tratando-se, portanto, de uma questão de saúde individual e de saúde pública. (NOGUEIRA-MARTINS, 2003). Além disso, no momento atual em que cada vez mais se estimula o debate de fatores de risco para a saúde dos profissionais de saúde e se propõe o desenvolvimento de modelos de intervenção e ajuda, é importante atentarmos a este aspecto da interconsulta em saúde mental. A realização de pesquisas mais amplas para aprofundar o conhecimento desse tema relacionado à saúde mental dos profissionais de saúde, poderia ser de grande utilidade nesse sentido. Outro ponto a ser enfatizado é com relação à especificidade do profissional de ligação e dos estagiários que ficam fixos nas enfermarias, se a sua proximidade com os profissionais da clínica onde se inserem possibilita o acesso a situações de cuidado com a saúde mental dos profissionais de saúde que outras situações não alcançariam. Nos dois primeiros casos relatados, no qual já existia um contato prévio entre as profissionais de saúde e a interconsultora, essa proximidade existente, o contato contínuo, o fato do profissional de saúde mental passar a ser um membro da equipe, participar das reuniões, podem ter sido decisivos para os pedidos de interconsulta serem feitos, bem como para temas referentes às dificuldades pessoais e dificuldades relacionadas ao exercício profissional serem abordados. Já no terceiro caso, podemos observar que houve resistência por parte da residente em abordar temas referentes às dificuldades pessoais e profissionais que vivenciava. Levantamos a hipótese de que o fato da residente não conhecer a interconsultora previamente tenha contribuído para isso. Além disso, o fato da intervenção realizada pela interconsultora ter sido uma pergunta direta referente aos sentimentos da residente pode ter dificultado que a profissional compartilhasse com a interconsultora as suas emoções. Segundo Cassorla (2002) em serviços nos quais existem profissionais de saúde mental fazendo parte da equipe assistencial, isso permite não apenas um acesso direto ao paciente e um bom uso destes conhecimentos como, quando os membros da equipe confiam e respeitam o profissional de saúde mental, possibilita um maior entrosamento dos vários especialistas e um trabalho compreensivo e solidário, abandonando-se defesas prejudiciais. Desta forma todos aprenderão a lidar com as dificuldades decorrentes da mobilização emocional, ajudando-se mutuamente. Referências Bibliográficas BOTEGA, N. J. Interconsulta Psiquiátrica: Aspectos da Técnica. In: BOTEGA, J. N. (org.) Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: Interconsulta e Emergência. Porto Alegre: Artmed, 2002. BOTEGA, N. J.; CASSORLA, R. M. S. Encaminhamento ao psiquiatra e relação médico paciente. In: Revista ABP-APAL 13 (2), 1991. CASSORLA, R. M. S. A morte e o morrer. In: BOTEGA, J. N. (org.) Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: Interconsulta e Emergência. Porto Alegre: Artmed, 2002. DE MARCO, M. A.; FIORE, M. L. M. Enfocando a relação e o campo. In: DE MARCO, M. A. (org.). A Face Humana da Medicina: do modelo biomédico ao modelo biopsicossocial. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003. LIMA, M. C. P. e cols. Transtornos mentais em estudantes de medicina. In: Rev Saúde Pública 40(6):1035-41, 2006. NOGUEIRA-MARTINS, L. A. Os Beneficiários da Interconsulta Psiquiátrica In: Boletim de Psiquiatria 28(1):22-23, 1995. NOGUEIRA-MARTINS, L. A. A formação do interconsultor. In: DE MARCO, M. A. (org.). A Face Humana da Medicina: do modelo biomédico ao modelo biopsicossocial. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003. NOGUEIRA-MARTINS, L. A. A saúde do profissional de saúde. In: DE MARCO, M. A. (org.). A Face Humana da Medicina: do modelo biomédico ao modelo biopsicossocial. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003. NOGUEIRA-MARTINS, M. C. F. Cuidando do futuro cuidador. In: DE MARCO, M. A. (org.). A Face Humana da Medicina: do modelo biomédico ao modelo biopsicossocial. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003. RAMOS-CERQUEIRA, A. T. A. e cols. Era uma vez... contos de fadas e psicodrama auxiliando alunos na conclusão do curso médico. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.9, n.16, p.81-9, set.2004/fev.2005.
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