Fórum de pesquisa e debate

Subdiagnóstico de delirium no Hospital Geral
Dr. Eduardo Aliende Perin

Delirium, uma das mais importantes síndromes psiquiátricas no idoso, é freqüentemente diagnosticado tardiamente pelos médicos, o que contribui para altas taxas de morbidade e mortalidade1. Pacientes com delirium têm maior risco de várias complicações, como pneumonia, úlcera de decúbito e complicações pós-cirúrgicas, assim como internações mais longas e pior prognóstico2. Estudos sugerem que até 25% dos pacientes com delirium morrem nos 6 primeiros meses após a alta hospitalar3.

O objetivo deste fórum é discutir sobre a dificuldade dos médicos e profissionais da saúde em diagnosticar delirium e os possíveis problemas diagnósticos e terapêuticos encontrados nestes casos. Para tanto, escolhi apresentar dois casos reais atendidos por mim durante o estágio de interconsulta em saúde mental da residência médica em psiquiatria no Hospital São Paulo, e fazer uma breve revisão bibliográfica sobre o assunto.

Caso nº 1: Fui bipado numa enfermaria clínica para avaliar um paciente com hipótese diagnóstica de depressão, feita pela médica responsável. A médica me diz que o Sr. J., 62 anos, estava internado por ascite volumosa e que não estava colaborando com o tratamento, mostrando-se muito querelante e apático. Passava a maior parte das noites acordado, perturbando a equipe e os outros pacientes. Antes da internação, o paciente fazia acompanhamento no ambulatório com diagnóstico de hepatopatia crônica.

Ao chegar ao quarto, deparei-me com um senhor de sessenta e poucos anos, sentado na cama, bastante emagrecido, ictérico, com abdome volumoso, bastante ansioso ao contato. Estava sonolento, e em alguns momentos, parecia não prestar atenção ao que eu perguntava. Estava orientado no espaço, mas não sabia exatamente há quantos dias estava internado, e nem que dia era aquele. Tinha sintomas depressivos, como apatia, idéias de morte e ruína e chorava muito durante a entrevista.

Ao fazer uma revisão do prontuário do doente, vi exames de enzimas hepáticas bastante elevadas, bilirrubinas também elevadas e hipoalbuminemia, com atividade protrombínica reduzida.

Conversando novamente com a médica responsável, disse-lhe que o paciente apresentava rebaixamento do nível de consciência, estava confuso e com déficit de atenção. Disse que se tratava de um caso de delirium, e perguntei-lhe se não achava possível que ele estivesse com encefalopatia hepática. Respondeu-me que seria possível e entrou com tratamento para esta patologia. Apesar disto, o paciente piorou na semana seguinte e faleceu depois de oito dias da minha primeira visita.

Caso nº 2: Fui bipado numa enfermaria cirúrgica para avaliar um paciente em seu terceiro dia após uma cirurgia relativamente grande para o qual havia uma hipótese diagnóstica de delirium tremens. O Sr. F., 45 anos, apresentara-se agitado desde o dia anterior, não dormiu durante a noite, andando pelos corredores da enfermaria, dizendo estar sendo perseguido. Nesta ocasião, pediu álcool à enfermagem, fato que levou à suspeita diagnóstica.

Ao avaliar Sr. F., este mostrava-se bastante inquieto, com olhar assustado, e ao perguntar-lhe porque havia estado agitado na noite anterior, fez sinal de silêncio e pediu-me para sair do quarto com ele. No corredor, começou a chorar, dizendo que “aquelas crianças querem tirar o meu sangue”.

- Que crianças?

- As crianças que estão debaixo da minha cama.

- Quem são elas?

- Não sei, elas aparecem de vez em quando, tiram meu sangue e correm pelo quarto.

- Por que elas querem o seu sangue?

- Para me perturbar.

Conversando um pouco mais com o doente, percebi que estava desorientado no tempo e no espaço. Perguntei-lhe se já havia consultado um psiquiatra antes, disse-me que não. Perguntei-lhe se fazia uso de bebidas alcoólicas, respondeu-me que não, era evangélico.

- Por que pediu álcool ontem para a enfermeira?

- Para tocar fogo nestas crianças que não me deixam em paz.

Não conseguia repetir um número de 5 dígitos (déficit de atenção voluntária), mas estava atento a qualquer estímulo do ambiente (aumento da atenção espontânea). Não havia sinais autonômicos.

Os últimos exames laboratoriais haviam sido pedidos há dois dias e estavam normais. Ele estava usando opióides para dor.

Ao conversar com o médico, disse que se tratava de um caso de delirium, mas não secundário à abstinência do álcool, porque o paciente não tinha história de alcoolismo e não havia sinais autonômicos. Sugeri que solicitasse uma lista de exames laboratoriais, e, se possível, reduzir a dose de opióides, já que estes poderiam estar relacionados ao quadro. Sugeri que fizesse medicação sintomática (haloperidol em dose baixa). Ao retornar no dia seguinte, o colega me disse que o paciente estava com sobrecarga de água, com hiponatremia, que já estava sendo corrigida. Deixei então uma hipótese diagnóstica de delirium por múltiplas causas. O paciente evoluiu muito bem durante a semana seguinte, não necessitando mais do neuroléptico, senão no primeiro dia.

Breve Revisão de Literatura:
As taxas de prevalência de delirium variam de acordo com o contexto clínico. São mais baixas entre os idosos na comunidade (0,4 a 1,1%), em comparação a idosos hospitalizados (7 a 39%), ou àqueles vistos na sala de emergência (24%)4. Cerca de 30% dos pacientes em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos e 40 a 50% dos pacientes que estão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril têm um episódio de delirium5.

Delirium é uma síndrome clínica caracterizada por rebaixamento súbito do nível de consciência, comprometimento da atenção, distúrbios da percepção (distorções, ilusões e alucinações), distúrbio da capacidade de compreensão e abstração, delírios pouco estruturados e fugazes, déficit de memória de fixação e relativa preservação da memória remota, desorientação (mais comumente no tempo), comprometimento da atividade psicomotora (aumento ou redução), alteração do ciclo sono-vigília, transtornos emocionais (p. ex., depressão, ansiedade, medo, irritabilidade, euforia, apatia, perplexidade), com início abrupto dos sintomas e flutuação ao longo do dia, tendendo a piorar à noite (sundowning). Tem duração limitada a até seis meses (em geral, dias ou semanas). A flutuação dos sintomas pode dificultar muito o diagnóstico6.

McCusker et al. (2002)7 estimaram a mortalidade em 12 meses em pacientes com delirium versus controles como 63% vs 17%, respectivamente. Quando ajustaram seus dados para excluir possíveis efeitos de outras variáveis (p. ex., idade, perfil clínico, presença de demência), os pacientes com delirium mantiveram o dobro da taxa de mortalidade em 1 ano em relação a seus controles.

Existem três subtipos de delirium de acordo principalmente com a atividade psicomotora: o hipoativo-hipovigilante (chamado estado confusional agudo por alguns) ou sonolento, em que o paciente tende a apresentar apatia, pouca resposta a estímulos ambientais e freqüentemente sintomas depressivos; o hiperativo-hipervigilante, em que o paciente apresenta-se inquieto ou agitado e tem maior probabilidade de ter sintomas psicóticos; e o tipo misto8.

O reconhecimento do subtipo de delirium pode ter algum valor diagnóstico. Por exemplo, na encefalopatia hepática, geralmente o paciente tem o subtipo hipoativo-hipovigilante; o delirium tremens geralmente se manifesta com hiperatividade-hipervigilância9.

Indivíduos com déficits cognitivos pré-existentes (demências), lesões cerebrais prévias e idade avançada (ou crianças) são muito vulneráveis ao desenvolvimento de delirium. Além disso, certas condições se associam ao início de um quadro de delirium: privação de sono, déficit sensorial (em especial, visual ou auditivo), imobilização, desidratação, desnutrição, inclusão de mais de três drogas ao regime terapêutico recentemente, e uso de cateteres vesicais10.

Aproximadamente 30% dos casos de delirium são devidos a toxicidade por drogas. As drogas que comumente causam delirium são as medicações anticolinérgicas, as sedativo-hipnóticas, os analgésicos, diuréticos, digitálicos, anti-hipertensivos, antiarrítmicos, antagonistas de H2, lítio, l-dopa, antiinflamatórios, narcóticos, quimioterapia, anticonvulsivantes, hipoglicemiantes e esteróides4.

Outras causas muito importantes são abstinência de álcool e drogas, infecções, doenças cardiovasculares (IAM, arritmias, TEP), doenças do SNC (AVC, vasculites, TCE, estado pós-ictal, encefalites, tumor), distúrbios metabólicos e endócrinos4.

Delirium é muito comumente subdiagnosticado; aproximadamente 70% dos casos não são reconhecidos pelos médicos11, levando a um aumento nas taxas de mortalidade e morbidade, declínio da capacidade funcional e prolongamento das internações hospitalares10.

É importante suspeitar fortemente de delirium sempre que um idoso apresenta mudanças agudas no comportamento ou na cognição, principalmente se ele já tem algum grau de comprometimento cognitivo prévio. É importante fazer e documentar um exame do estado mental, focado não apenas no comportamento, pensamento e percepção, mas também em alguns testes de função cognitiva, como solicitar ao paciente que diga os meses do ano em seqüência inversa ou que repita um número de até 7 dígitos4.

Reeves et al (2000)12 sugeriram que o fator isolado mais importante no reconhecimento de delirium é o exame do estado mental.

Os principais diagnósticos diferenciais de delirium são: (1) demência, em que o curso é mais lento e insidioso e não há rebaixamento do nível de consciência: (2) mania ou outro transtorno psicótico, em que o paciente também apresenta alucinações, delírios, pensamento desorganizado e agitação, mas não tem alteração da consciência; e (3) depressão, que se confunde sobretudo com o subtipo sonolento de delirium4.

Quando se suspeita de um diagnóstico de delirium, é essencial que se tente encontrar e tratar a causa de base. Este deve ser o foco principal do manejo. Deve-se fazer um exame físico completo, uma revisão de prontuário (procurando principalmente por mudanças de comportamento, inclusão de novas drogas ao regime e resultados de exames complementares) e solicitar exames laboratoriais e de imagem adequados6.

O screening geral para o paciente com delirium deve incluir hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, fósforo e magnésio), glicemia, uréia e creatinina, albumina, enzimas e função hepática, urina tipo I, raio X de tórax, eletrocardiograma e oximetria de pulso ou gasometria (se indicado). Mais exames específicos devem ser solicitados de acordo com as alterações no exame físico e hipótese diagnóstica6.

Reorientação dos pacientes é muito importante por meio de relógios, calendários, fotos da família e outros objetos pessoais. Deve-se também lembrar os pacientes com déficits visuais ou auditivos a usar seus óculos ou aparelhos de audição. Membros da família devem ser orientados e encorajados a permanecer com o paciente sempre que possível4.

Medicações sintomáticas devem ser prescritas apenas se o paciente apresentar comportamento agressivo, agitação, alucinações ou delírios e devem ser usadas na menor dose eficaz. Haloperidol em doses baixas (iniciar com 0,5 a 1mg via oral ou intramuscular e repetir dentro de 30 minutos até sedação ou desaparecimento dos sintomas-alvo) continua sendo a droga de escolha para a maior parte dos casos, por seus mínimos efeitos anticolinérgicos e hipotensores. Bons resultados também tem sido relatados na prática clínica com os neurolépticos atípicos, mas ainda não existem muitos estudos sobre seu uso em pacientes com delirium. Os benzodiazepínicos de vida curta como o lorazepam são consideradas as drogas de escolha para as síndromes de abstinência, como o delirium tremens. São contra-indicados na encefalopatia hepática e devem ser usados com cautela na insuficiência respiratória4.

Discussão:
Fazendo uma reflexão sobre os casos acima e os dados da literatura apresentados, fazemos alguns questionamentos: o médico é preparado para realizar adequadamente o exame psíquico dos pacientes? Como se poderia melhorar o aprendizado em saúde mental dos graduandos em medicina e dos médicos já formados? Cursos de educação continuada que abordassem temas de saúde mental ajudariam na formação do médico? A interconsulta em saúde mental auxilia os outros médicos no aprendizado de psiquiatria? Ainda há preconceito por parte dos profissionais da saúde com o paciente com sintomas psiquiátricos? A sobrecarga de atividades do médico pode contribuir para possíveis enganos na avaliação de pacientes? Que fatores podem estar envolvidos com o subdiagnóstico de delirium no hospital geral? Em geral, quando o médico se depara com um paciente com sintomas psiquiátricos, ele pensa em possíveis causas orgânicas? Ele se atém a examinar o doente com cautela como o faz quando está diante de um paciente com abdome agudo? A superespecialização médica contribui para não termos uma visão holística dos casos que atendemos?

Bibliografia:

1. JOHNSON, J.; KERSE, M. et al. Prospective versus retrospective methods of identifying patients with delirium. J Am Geriatr Soc, 1992; 40: 316-19.

2. COLE, M.G.; PRIMEAU, F.J. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ, 1993; 149: 41-6.

3. WEDDINGTON, W.W. The mortality of delirium: an underappreciated problem? Psychosomatics, 1982; 140: 149-53.

4. CONN, D.F.; LIEFF, S. Diagnosing and managing delirium in the elderly. Can Fam Physician, 2001; 47: 101-108.

5. KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J.; GREBB, J.A. Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. 7º edição. São Paulo: Artes Médicas, 1997, Cap. 10, pp.324-348.

6. ALMEIDA, O.P; KOTYNIA, R. Confusão mental e demência. In: BOTEGA, N. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. São Paulo: Artmed, 2002, Cap. 13, pp. 176-191.

7. McCUSKER, J. et al. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med, 2002; 162(4): 457-463.

8. FARRELL, K.; GANZINI, L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med, 1995; 155(22): 2459-64.

9. ROSS, C.A. et al. Delirium: phenomenologic and etiologic subtypes. International Psychogeriatrics, 1991; 3(2): 135-147.

10. INOUYE, S.K. et al. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? J Gen Intern Med, 1998; 340: 669-676.

11. ROCKWOOD, K. et al. Increasing the recognition of delirium in elderly patients. J Am Geriatr Soc, 1994; 42: 252-6.

12. REEVES, R.R.; PENDARVIS, E.J.; KIMBLE, R. Unrecognized medical emergencies admitted to psychiatric units. Am J Emerg Med, 2000; 18(4): 390-3.