Objetivos: Identificar as entidades comórbidas presentes em casos e controles, determinando sua freqüência na atualidade e ao longo da vida; examinar a magnitude da associação entre TOC e os transtornos comórbidos atuais e longitudinais; verificar a comorbidade no TOC examinando associações com transtornos dos espectros do humor, ansiedade, abuso e dependência de substâncias e TOC ao longo da vida; estudar a história natural da comorbidade em pacientes com TOC, descrevendo a seqüência de instalação e evolução das entidades nosológicas ao longo da vida; rastrear os transtornos envolvidos na dimensão afetiva, investigando a associação de transtornos fóbicos e TOC com transtornos do espectro humor; verificar a interferência da gravidade do TOC, anos de duração do TOC e número de diagnósticos psiquiátricos (comorbidade ao longo da vida e no momento atual) no funcionamento sócio-ocupacional.

Método: Desenho: Estudo caso-controle.Local: Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina: Departamento de Psiquiatria (Programa de Atendimento aos Pacientes Portadores de Distúrbio Obsessivo Compulsivo – PRODOC) e Departamento de Oftalmologia (Ambulatório de Refração).Participantes: Casos: todos os pacientes com diagnóstico primário de TOC segundo critérios do DSM-IV (N = 42) atendidos no PRODOC de maio a outubro de 1996. Controles: pacientes com comprometimento da acuidade visual (N = 42) selecionados aleatoriamente entre a clientela atendida no Ambulatório de Refração de agosto a dezembro de 1996. Casos e controles foram pareados segundo sexo, idade e escolaridade. Foram excluídos da amostra indivíduos com comprometimentos auditivos ou verbais suficientemente graves que impossibilitassem a entrevista. TOC e retardo mental constituíram critérios de exclusão apenas no grupo controle. A coleta de dados baseou-se em avaliação psiquiátrica de casos e controles (entrevistas individuais com os pacientes e entrevistas conjuntas com a família quando necessário), consultas a prontuários do PRODOC e entrevistas com psiquiatras responsáveis pelo atendimento dos casos.

Instrumentos: Entrevista Estruturada para o Diagnóstico dos Transtornos do Eixo I do DSM-IV (SCID-I/P), questionário para avaliação de transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, Escala Yale-Brown de Sintomas Obsessivo-Compulsivos e a Escala de Avaliação dos Funcionamentos Social e Ocupacional (SOFAS).Variáveis: presença de transtorno psiquiátrico, início do transtorno psiquiátrico, curso dos transtornos diagnosticados ao longo da vida, intensidade dos transtornos psiquiátricos presentes no momento atual, duração do TOC, comorbidade (número de diagnósticos psiquiátricos) atual e longitudinal, transtornos do espectro do humor, transtornos do espectro do TOC, transtornos do espectro de abuso e dependência de substâncias, transtornos do espectro da ansiedade, atividade profissional, nível de desempenho atual em atividades cotidianas, funcionamento sócio-ocupacional.

Análise: A análise exploratória dos dados incluiu tabelas de freqüência simples e tabelas cruzadas com medidas de associação e com testes de significância quando apropriados. Foram utilizadas as análises de regressão logística e linear para identificar modelos explicativos. O método passo a passo (backward stepwise) foi empregado para manter nos modelos de regressão apenas a variáveis independentes significantes (p<0,05). A análise estatística foi realizada com o auxílio do Statistical Package for Social Sciences (SPSS).Resultados: Casos e controles apresentaram características sócio-demográficas semelhantes quanto a sexo, idade, estado civil, escolaridade e renda familiar mensal per capita. Os transtornos psiquiátricos presentes ao longo da vida mais freqüentemente encontrados entre os casos foram depressão maior (57,1%), fobia específica (52,4%), fobia social (40,5%) e tique (19,0%) enquanto que nos controles os mais freqüentes foram fobia específica (33,3%), depressão maior (19,0%) e tique (9,5%). Os casos apresentaram, ao longo da vida, maiores taxas de fobia social (OR = 13,6; IC 95%: 2,9-64,0; p< 0,001), depressão maior (OR = 5,7; IC 95%: 2,1-15,1; p< 0,001), dependência de substância (OR = 2,1; IC 95%: 1,7-2,7; p< 0,05) e compulsão alimentar periódica (OR = 2,1; IC 95%: 1,7-2,7; p<0,05) que os controles. Cada indivíduo do grupo de casos recebeu em média 4,6 (+2,1) diagnósticos psiquiátricos ao longo da vida (incluindo o TOC) enquanto que cada indivíduo do grupo controle recebeu em média 1,2 (± 1,3) diagnósticos (p<0,001). Os transtornos psiquiátricos presentes no momento atual mais freqüentemente encontrados entre os casos foram fobia específica (42,9%), fobia social (28,6%), depressão maior (26,2%) e tique (16,7%) e os mais freqüentemente encontrados entre os controles foram fobia específica (26,2%), transtorno de ajustamento (11,9%) e transtorno de ansiedade generalizada (11,9%). Os casos apresentaram, no momento atual, maiores taxas de fobia social (OR = 8,0; IC 95%: 1,7-38,5; p< 0,01) e depressão maior (OR = 4,6; IC 95%: 1,2-18,0; p< 0,05) que os controles. Quanto ao número de diagnósticos psiquiátricos presentes no momento atual, os casos receberam em média 3,4 (+1,8) diagnósticos por indivíduo (incluindo o TOC), enquanto os controles receberam 0,8 (± 1,0) diagnósticos por indivíduo (p<0,001). Nos casos, houve comorbidade ao longo da vida com transtornos do espectro do humor (88,1%), da ansiedade (71,4%) e do espectro obsessivo-compulsivo (59,5%). Quando se considerou a combinação de três espectros diagnósticos ao longo da vida (ansiedade, humor e abuso/dependência), observou-se que foram três as situações de comorbidade mais freqüentes, entre os casos: presença de transtornos do espectro da ansiedade e transtornos do espectro do humor (50,0%), não necessariamente concomitantes; presença de apenas transtornos do espectro do humor (19,0%) e presença de transtornos dos três espectros (16,7%). Nos casos, houve comorbidade no momento atual com transtornos do espectro da ansiedade (64,3%), do humor (52,4%) e do espectro obsessivo-compulsivo (47,8%). Por meio da análise de regressão logística foi possível confirmar a associação entre TOC atual e transtornos do espectro do humor e transtornos do espectro do TOC ao longo da vida. Indivíduos com algum transtorno do espectro humor ao longo da vida tiveram 17,7 vezes mais chance de pertencer ao grupo de casos quando comparados com os que nunca tiveram transtornos do humor (p<0,001). Da mesma forma, os indivíduos com transtornos do espectro do TOC ao longo da vida tiveram sete vezes mais chance de pertencer ao grupo de casos que aqueles sem os transtornos do espectro do TOC ao longo da vida (p<0,01). Por meio da análise de regressão logística também foi possível constatar que os indivíduos com transtorno bipolar (I, II ou III) ao longo da vida tiveram 72,6 vezes mais chance de pertencerem ao grupo de casos que aqueles sem transtorno bipolar ao longo da vida (p<0,001), enquanto indivíduos com transtorno unipolar (depressão ou distimia) tiveram 21,5 vezes mais chance de pertencer ao grupo de casos que aqueles sem transtorno unipolar ao longo da vida (p<0,001). Ao estudar a história natural da comorbidade em pacientes com TOC, verificou-se a seqüência de instalação de transtornos de quatro espectros (humor, ansiedade, abuso/dependência de substância e TOC). Entre os casos, o espectro da ansiedade ocupou preferencialmente a primeira posição na seqüência de espectros observados ao longo da vida (p<0,001). O espectro do humor ocupou mais freqüentemente a segunda ou terceira posição (p<0,001), enquanto o espectro abuso/dependência de substância ocupou preferencialmente a terceira posição (p<0,05). O espectro do TOC encontrou-se igualmente distríbuído nas três posições (p>0,05). Transtornos do espectro da ansiedade antecederam o TOC em 88% dos pacientes obsessivos que apresentaram algum transtorno antecedendo o TOC (N=25), enquanto Transtornos do espectro do humor sucederam o TOC em 83,9% dos pacientes obsessivos que apresentaram algum transtorno sucedendo o TOC (N=31). Considerando-se os transtornos de ansiedade e humor como pertencentes ao "espectro das emoções", notou-se que 92,9% dos casos apresentaram algum transtorno do espectro das emoções ao longo da vida. Verificamos que os pacientes com TOC tiveram 10,7 vezes mais chance de apresentar algum transtorno do espectro das emoções ao longo da vida que os controles (OR=10,7; IC 95%: 2,9 - 40,3; p<0,001). Por meio da análise de regressão logística foi possível rastrear os transtornos envolvidos na dimensão afetiva, identificando-se a associação de transtornos fóbicos ao longo da vida (fobia específica, fobia social, agorafobia com e sem transtorno de pânico) e TOC com transtornos do espectro humor ao longo da vida. Através deste modelo foi possível concluir que os casos, na presença da variável fobia específica, apresentaram 53,4 vezes mais chance de terem transtornos do espectro do humor ao longo da vida que os controles. Também foi possível notar que indivíduos com fobia específica ao longo da vida tiveram chance 18 vezes maior de apresentar transtornos do espectro do humor ao longo da vida que indivíduos sem fobia específica ao longo da vida. A análise de regressão linear revelou que a intensidade grave e moderada do TOC e a comorbidade psiquiátrica ao longo da vida e no momento atual são fatores que prejudicam o funcionamento sócio-ocupacional dos pacientes com TOC. A gravidade do TOC foi o principal fator de risco para prejuízo sócio-ocupacional (R²=0,31), exercendo maior influência sobre os escores da SOFAS que o número de diagnósticos psiquiátricos ao longo da vida (R² = 0,08). Da mesma forma, em relação à comorbidade atual, a gravidade do TOC exerceu maior influência sobre os escores da SOFAS (R²=0,22) que o número de diagnósticos psiquiátricos no momento atual (R² = 0,11). Conclusões: O número de diagnósticos psiquiátricos ao longo da vida e no momento atual é elevado nos pacientes com TOC. Destaca-se a comorbidade com transtornos do espectro do humor, da ansiedade e do espectro obsessivo-compulsivo tanto ao longo da vida como no momento atual. Pacientes obsessivos têm maior chance de apresentar depressão maior e fobia social tanto ao longo da vida como no momento atual que indivíduos sem TOC. O TOC correlaciona-se intimamente com transtornos pertencentes à dimensão afetiva. A história natural de adoecer nos pacientes obsessivos manifesta-se através de transtornos do espectro da ansiedade que antecedem a instalação do TOC e transtornos do espectro do humor que sucedem o TOC. A intensidade grave e moderada do TOC e a comorbidade psiquiátrica ao longo da vida e no momento atual são fatores que prejudicam o funcionamento sócio-ocupacional dos pacientes com TOC.