A Bulimia Nervosa (BN) é um transtorno alimentar caracterizado por episódios repetitivos de compulsão alimentar, associados à idéia recorrente de perda de controle sobre o ato de comer, seguidos de comportamentos para evitar o ganho de peso. Além disto, pacientes com BN apresentam preocupação excessiva e constante com a forma do corpo e o peso. Os tratamentos mais estudados de forma controlada são a psicoterapia, principalmente a terapia cognitivo-comportamental (TCC), e os antidepressivos.

OBJETIVOS

O objetivo desta revisão foi avaliar a eficácia e a aceitação dos antidepressivos no tratamento da BN, em comparação com placebo ou tratamentos psicológicos. Além disto, procurou-se avaliar o efeito da associação de antidepressivos mais psicoterapia comparada a cada um dos tratamentos isolados.

MÉTODOS

Todos os estudos controlados comparando antidepressivos com placebo ou tratamentos psicológicos ou comparando a associação de antidepressivos mais psicoterapia com cada um dos tratamentos isolados em pacientes com bulimia ou BN, independente de sexo, idade ou local de tratamento, foram considerados para esta revisão. Sete bases de dados eletrônicas foram pesquisadas até dezembro de 1997. As referências bibliográficas dos artigos foram examinadas manualmente. As indústrias farmacêuticas e os autores de todos os artigos incluídos foram contatados, com o objetivo de encontrar mais estudos. Dois revisores decidiram se os estudos preenchiam os critérios de inclusão, de forma independente. O Kappa entre os revisores variou de 0.8 a 1.0, de acordo com a comparação. As medidas de desfecho primárias foram: (i) remissão dos sintomas bulímicos; (ii) melhora clínica dos sintomas bulímicos; (iii) diferença média nos sintomas bulímicos no final do estudo; (iv) diferença média na gravidade dos sintomas depressivos no final do estudo; (v) abandonos devido a eventos adversos e por qualquer razão. Os cálculos das meta-análises foram feitos através do programa ARCUS Quickstat. As variáveis dicotômicas foram analisadas através da estimativa do risco relativo (RR) e seu respectivo intervalo de confiança de 95%, segundo o modelo de DerSimonian-Laird. Quando o resultado era significativo, o número necessário para tratar (NNT) e o número necessário para causar dano (NNH) era calculado. As variáveis contínuas foram analisadas através do "effect size" (cálculo do tamanho do efeito). Também foram analisadas a homogeneidade dos resultados e a possibilidade de seletividade nas publicações.

RESULTADOS

Poucos estudos randomizados, controlados, avaliando o efeito dos antidepressivos na BN, preencheram os critérios de inclusão das meta-análises. A qualidade das publicações foi pobre e informações metodológicas importantes muitas vezes eram omitidas. Pacientes apresentando certas comorbidades psiquiátricas frequentes na prática clínica eram sistematicamente excluídas. Foi detectada seletividade de publicações favorecendo os antidepressivos comparados a placebo. Desta forma, a generalização dos achados deve ser limitada. Foram feitas quatro meta-análises. Vinte e dois estudos preencheram os critérios para serem incluídos em pelo menos uma delas. A meta-análise 1 comparou antidepressivos com placebo. Dezesseis estudos foram incluídos (1300 pacientes). As taxas de remissão e melhora clínica foram significativamente maiores com antidepressivos (RR= 0.88 [0.83-0.94] para remissão e 0.63 [0.55-0.74] para melhora clínica). Os NNTs foram 9 para remissão e 4 para melhora clínica. Não houve diferença entre as diversas classes de drogas. As taxas de abandono a curto prazo foram 36,4% para antidepressivos e 31,4% para placebo (RR= 1.03 [0.8-1.32]). A meta-análise 2 comparou antidepressivos com psicoterapia. Cinco estudos foram incluídos (237 pacientes). Os índices de remissão foram de 20% para os antidepressivos e 39% para a psicoterapia. Esta diferença não foi estatisticamente significante (RR= 1.28 [0.98-1.67]), apesar de clinicamente relevante. Houve mais abandonos de tratamento no grupo que recebeu antidepressivos (40% versus

18%; RR= 2.18 [1.09-4.35]). A meta-análise 3 comparou antidepressivos com a associação. Foram incluídos cinco estudos (247 pacientes). A taxa de remissão a curto prazo dos episódios bulímicos foi de 42% para a associação e 23% para os antidepressivos (RR= 1.38 [0.98-1.93]). A taxa de abandono foi de 41% no grupo que recebeu antidepressivos e de 34% no grupo que recebeu a associação (RR= 1.19 {0.69-2.05]). A meta-análise 4 comparou psicoterapia com a associação. Sete estudos foram incluídos (343 pacientes). A taxa de remissão dos episódios bulímicos foi maior no grupo que recebeu a assoaicação (49% versus 36%; RR= 1.21 [1.02-1.45]). O NNT foi 8. A taxa de abandono foi 16% para a psicoterapia e 30% para a associação (RR= 0.57 [0.38-0.88]). O NNH foi 7.

CONCLUSÕES

O tratamento da BN com um antidepressivo foi mais eficaz do que o placebo, mas o efeito sobre a remissão dos sintomas foi pequeno. Não foram observadas diferenças na eficácia e na tolerabilidade entre as diversas classes de antidepressivos avaliadas. As taxas de abandono, a curto prazo, foram altas. A psicoterapia isolada ou em associação com antidepressivos pareceu ser superior ao uso de antidepressivos isoladamente, mas um teste estatístico mais conservador não mostrou significância estatística, apesar da diferença ter sido clinicamente relevante. A associação de antidepressivos mais psicoterapia