Resumo

Diferentes opções terapêuticas estão disponíveis para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Segundo a literatura, 60 a 80 % dos portadores do TOC respondem às intervenções medicamentosa e psicoterápica. Existe porém uma parcela de pacientes que não se beneficiam destes tratamentos. Principalmente nestes casos, a psicocirurgia estereotáxica vem sendo indicada como modalidade terapêutica. Por outro lado, falta uma revisão sistemática que determine a eficácia e o perfil de efeitos adversos e complicações das diferentes técnicas cirúrgicas.
Tivemos como objetivo neste estudo investigar se a psicocirurgia estereotáxica oferece resultados benéficos no tratamento de sintomas obsessivo-compulsivos, através de uma revisão sistemática da literatura.
Identificaram-se todos os estudos sobre a psicocirurgia estereotáxica para o tratamento do TOC, qualquer que fosse a técnica operatória empregada, indexados nas seguintes bases de dados: Biological Abstracts; The Cochrane Controlled Trials Register da Cochrane Library; EMBASE; LILACS; MEDLINE (PubMed); The Obsessive Compulsive Disorder Database; e PsycLit. Foram também pesquisadas as referências bibliográficas de cada artigo identificado anteriormente.
Os estudos foram categorizados e hierarquizados segundo o desenho metodológico, em ensaios clínicos randomizados, estudos prospectivos de coorte, estudos retrospectivos, e outros desenhos  prospectivos/retrospectivos. Relatos de caso foram excluídos.
Avaliamos individualmente os estudos de acordo com os seguintes critérios: qualidade metodológica; análise por intenção de tratar; critérios de inclusão/exclusão de pacientes para cirurgia; descrições de tratamentos pré-cirúrgicos; refratariedade a tratamentos prévios; alterações cognitivas e/ou de personalidade; utilização de exames de neuroimagem; seguimento a longo prazo; e aspectos éticos na condução do estudo.
Obtiveram-se dados quanto ao grau de melhora pós-cirúrgica de sintomas do TOC, melhora global pós-operatória, aceitabilidade da cirurgia e eventos adversos ou complicações pós-cirúrgicas.
Um total de apenas 30 estudos puderam ser incluídos para análise. As seguintes técnicas cirúrgicas estereotáxicas foram investigadas: cingulotomia anterior, capsulotomia anterior (termolesão ou radiocirurgia), tractotomia subcaudado e leucotomia límbica.
Identificaram-se apenas 2 ensaios clínicos randomizados, ambos empregando a capsulotomia: um deles, em fase de execução, sem resultados preliminares; o outro, incluindo apenas um total de 4 pacientes. Vinte e cinco estudos acompanharam de forma prospectiva uma ou mais coortes de pacientes. Somente 3 publicações empregaram desenhos retrospectivos. Na maioria dos estudos, os grupos de pacientes não eram comparáveis entre si. Também não se pode garantir se as avaliações dos desfechos clínicos foram realizadas ou não por pesquisadores independentes.
Muitas publicações não descreveram adequadamente os critérios de inclusão, exclusão ou refratariedade dos pacientes. Em geral, apenas os estudos empregando as técnicas da cingulotomia e da capsulotomia relatavam sobre a presença de comorbidades. A maioria dos estudos não citava detalhadamente quais intervenções foram utilizadas antes do procedimento cirúrgico. A adoção de um termo de consentimento informad tornou-se corrente apenas a partir da década de 90.
Os estudos referiam taxas de melhora global pós-operatória nas técnicas da cingulotomia, capsulotomia, tractotomia subcaudado e leucotomia límbica, respectivamente, de 27 a
57 %, 56 a 100 %, 33 a 67 %, e 61 a 69 % dos pacientes.Não se descreveram pioras com a capsulotomia, mas as taxas relatadas com a cingulotomia, tractotomia subcaudado e leucotomia límbica estiveram ao redor de 7 a 30 %, 0 a 5 %, e 6 a 13 %. Foram relatados alguns casos de convulsões isoladas, cefaléia, delirium nas primeiras semanas e retenção urinária transitória. Raras vezes se observaram alterações comportamentais ou de personalidade, e hemorragias intracerebrais. Suicídio foi o evento fatal mais freqüente.
Conclusões: os estudos sugerem um possível efeito benéfico da psicocirurgia para o tratamento do TOC, especialmente em casos refratários. Observamos porém grande heterogeneidade entre os estudos e a presença de muitos vieses de seleção de amostras, de execução, de detecção e de publicação. Assim sendo, não há evidências se a psicocirurgia para o tratamento do TOC oferece um real benefício ou não para pacientes obsessivo-compulsivos. Faltam estudos adequadamente conduzidos. Somente a partir da realização de mais ensaios clínicos randomizados será possível determinar o papel da psicocirurgia no TOC.
Abstract

Different therapeutic options are available for the treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD). About 60 to 80 % of the OCD patients usually improve with the use of drug and psychotherapeutic interventions. However, there is a subgroup of patients showing no benefits with these treatment approaches. In these situations, stereotactic psychosurgery is often indicated. On the other hand, no systematic reviews have been published to determine whether these surgical techniques are efficacious or not, and what adverse events or complications are expected.
Our objective is to employ a systematic review to investigate whether stereotactic psychosurgery offers benefits for the treatment of OCD.
We identified all studies related to stereotactic psychosurgery for OCD, whatever the surgical technique, indexed by the following databases: Biological Abstracts; The Cochrane Controlled Trials Register from Cochrane Library; EMBASE; LILACS; MEDLINE (PubMed); The Obsessive Compulsive Disorder Database; and PsycLit. References of the identified articles have also been searched.
Studies were categorized hierarchically according to their methodological designs, into randomized controlled trials, prospective cohort studies, retrospective studies and other retrospective/prospective studies. Case reports were excluded.
A set of criteria were established to critically evaluate each publication: methodological quality; intention to treat analysis; inclusion/exclusion criteria for surgery; description of pre-surgical treatment trials; evidence of refractoriness; cognitive/personality changes; use of neuroimaging techniques; long-term follow-up; and care for ethical aspects.
Information was obtained on the postsurgical degree of OCD symptom change, postsurgical global mental change, acceptability of the operations and adverse events/complications.
Only 30 studies were included in the analysis. The following stereotactic techniques were investigated: anterior cingulotomy, anterior capsulotomy (thermolesion or radiosurgery), subcaudate tractotomy and limbic leucotomy.
 Two randomized controlled trials were identidied, both employing capsulotomy: the first, is still under way, with no preliminary results; the second, consisted solely of 4 patients only. The prospective follow-up of one or more cohorts was adopted by 25 studies.There were only 3 retrospective design publications. In the majority of studies, the groups of patients were not comparable to each other. The use of independent outcome researchers was not generally warranted.
Most publications did not describe adequately their patients´ inclusion, exclusion, or refractoriness criteria. Comorbidity was generally not cited, except for some cingulotomy or capsulotomy studies. Few articles reported in a detailed way the previous drug or psychotherapeutic trials prior to surgery. Adoption of informed consent became a routine only in the 90´s.
Studies refer global postoperative improvements with cingulotomy, capsulotomy, subcaudate tractotomy and limbic leucotomy ranging, respectively, from 27 to 57 %, 56 to 100 %, 33 to 67 % and 61 to 69 % of patients. No deteriorations were described with capsulotomy patients, but worse escores were found for cingulotomy, subcaudate tractotomy and limbic leucotomy in about 7 to 30 %, 0 to 5 %, and 6 to 13 % of subjects. There are reports of isolated convulsions, headaches, delirium (in the first weeks) and transient urinary retention. Rare behavioral or personality changes were observed, as well as intracerebral hemorrhages. Suicide was the most frequent fatal event.
Conclusions: various studies suggest that psychosurgery offers important benefits in the treatment of OCD, especially in the refractory cases. On the other hand, a great degree of heterogeneity exists among the studies, as well as many sources of bias, including selection, performance, detection and publication bias. Therefore, there are no evidences whether psychosurgery for the treatment of OCD offers a real benefit for theses patients. Scarce studies have been adequately devised. More randomized controlled trials must be conducted to explore the role of psychosurgery for the treatment of OCD