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Calos Digitais

Caio Nery

A. A. C. Magalhães

 

020.gif (954 bytes) Generalidades

A calosidade é uma reação cutânea desenvolvida como resposta a um estímulo de pressão local. Varia quanto ao tamanho, quanto à resistência e localização, no entanto, é sempre devida ao mesmo motivo - a hiperpressão.
O conhecimento de alguns dados anatômicos facilitam nossa compreensão sobre a fisiopatologia das calosidades:
a. A pele do dorso do pé é fina, lisa e dotada de numerosos folículos pilosos. Apresenta tecido celular sub-cutâneo pouco desenvolvido que permite a observação fácil dos relevos ósseos e tendinosos que recobre.
b. A pele plantar é mais espessa e dura, com uma camada córnea bastante abundante o que provê um maior e mais resistente revestimento para a região. É desprovida de pelos mas conta com um grande número de glândulas sudoríparas. Como na palma das mãos, o tecido gorduroso do tecido celular sub-cutâneo está circundado por tecido fibroso arranjado de maneira a formar câmaras especializadas no amortecimento de choques.

020.gif (954 bytes) Fisiopatologia

Quando, por razões externas (aumento do peso corporal, ação dos calçados, hiperuso) ou por razões internas (presença de irregularidades ósseas congênitas ou adquiridas, atrofia dos coxins gordurosos protetores como na diabetes e na artrite reumatóide), ocorre o aumento da pressão, acelera-se a formação de placas queratinizadas (calosidades) que recobrem a região comprometida.
As células mais profundas desta camada vão sofrendo um processo de degeneração nuclear e, à medida que se superficializam, perdem o núcleo para se transformar em simples placas de queratina. Este processo, diretamente relacionado com a hipóxia celular e com a pressão que elas recebem, tende a se intensificar e acelerar quando se encontram sob regime de hiperpressão, formando as hiperqueratoses (calosidades).
Quando a pressão se distribui difusamente, surgem os "endurecimentos" regionais; quando a pressão é exercida em pontos específicos, surgem os calos.

A formação de um calo, segundo Wallet (1948), se opera em quatro períodos:
1. Período da Hipersensibilidade - onde só existe uma discreta celulite com extravasamento de líquido e discreto espessamento da camada córnea da epiderme.
2. Período Doloroso - é a forma mais característica. A região do calo é bem localizada com uma capa córnea circular e profundamente se situa a "raiz" do calo que consiste no contato da camada hipertrófica de queratina com o corpo papilar que, por ser rico em terminações nervosas, é muito doloroso. Pode haver, sob esta região, a formação de uma bolsa serosa - o higroma - e uma discreta reação periostal consequente ao processo inflamatório que se instala.
3. Período de Infecção - Com a manutenção das forças e do atrito sobre a região do calo, surgem pequenas fissuras pelas quais penetram agentes infecciosos que atingem o higroma indo constituir um abcesso. Acompanham o quadro uma osteíte do osso subjacente ao processo.
4. Período Terminal - A progressão do quadro culmina com a fistulização do abcesso. A deposição de tecido fibroso na tentativa de circunscrever o processo, agrava ainda mais a ação das pressões locais. O osso, agora envolvido diretamente pelo processo infeccioso, sofre progressiva necrose séptica podendo instalar-se foco osteomielítico.

Em virtude das próprias características anatômicas dos pés e pelo fim a que se destinam, existem zonas mais propícias ao aparecimento de calos. A figura 1.2 indica, segundo Viladot (1971), as localizações e respectivas porcentagens de incidência em um estudo em 1000 casos.

020.gif (954 bytes) Tipos

Calo do Joanetes: produzido pela presão sobre a cabeça do I metatarsiano, aumentando com a deformidade do hálux.

Calo dos Dedos em Garra/Martelo: Ocorrem na face dorsal das articulações interfalângicas (proximal ou distal).

Calo Interdigital: produzido pela contínua ação de uma articulação interfalângica ou metatarsofalângica contra as suas vizinhas. Apresentam-se como um núcleo escuro envolvido por uma aréola arroxeada denominada "olho de perdiz". A umidade característica da região interdigital mantém a lesão amolecida e favorece à ulceração. Por esse motivo é conhecido como "calo mole". Incide comumente no quarto espaço interdigital. Há freqüentemente uma imagem em espelho, ou seja, dois calos, um voltado para o outro, resultantes da mesma força geradora.

Calo sub-ungueal/peri-ungueal: como os próprios nomes dizem, surgem em virtude de pressões aplicadas nas estruturas que envolvem a unha ou sobre a própria unha.

Calo do sesamóide - aparece na região plantar relacionada principalmente ao sesamóide tibial do hálux. Segundo a literatura, é um dos calos mais dolorosos de que se tem registro.

Calo da borda externa do V dedo - é o mais freqüente dos calos observados nos pés e resulta, na maioria das vezes, do posicionamento em garra do V dedo. É conhecido como "calo duro" em virtude das próprias características físicas que apresenta.

Calos ou endurecimentos Plantares das Metatarsalgias - resultam de desarranjos mais difusos que podem envolver todas as regiões do pé ou apenas o antepé isoladamente. Podem se localizar sob a cabeça de um único metatarsiano ou de um grupo deles (comumente II, II e IV)

020.gif (954 bytes) Tratamento

Em pés normais não existem calosidades!
Como os calos resultam de hiperpressões atuando sobre regiões ou estruturas específicas, o tratamento lógico é a suspensão da causa determinante destas pressões.
Há, contudo situações em que este objetivo depende de outras variáveis mais difíceis de controlar ou então fazem parte de defeito ou doença de natureza definitiva. Nestas circunstâncias, devemos estar munidos de recursos para minorar o sofrimento do paciente, reconduzindo-o, se possível, às suas atividades normais.
Uma análise criteriosa da região atingida pelo calo, tentando-se estabelecer em que período de evolução ele se encontra, reconhecer o agente ou agentes da pressão, detectar deformidades locais ou à distância que podem estar produzindo um uso inadequado dos dedos ou do pé como um todo, combinando-se às informações referentes ao quadro clínico geral de cada indivíduo (especialmente as condições circulatórias e tróficas das extremidades), nos conduzem à melhor abordagem para cada caso.
O uso de recursos ortésicos (calçados com câmaras anteriores amplas, calçados de material macio, palmilhas de descarga, palmilhas monobloco para a redistribuição de cargas, espaçadores digitais, acolchoamentos digitais, barras antecapitais e retrocapitais, pelotes retrocapitais, solas covexas e de material viscoelástico, lâminas e calços de silicone, etc...) é bastante útil e deve sempre preceder qualquer indicação de tratamento cirúrgico. Vale lembrar que a adequação de um calçado ou palmilha é fruto de uma constante troca de informações entre o doente, o médico e o técnico. Não existem fórmulas mágicas ou pré-concebidas. Cada caso deve ser trabalhado isoladamente e servirá como ensinamento e experiência para casos semelhantes futuros.
A utilização de recursos químicos (ácido salicílico, ácido acético e resorcina) para o debridamento das hiperqueratoses deve ser realizado com cuidado e por profissional habilitado. Deixar que o paciente se encarregue da auto aplicação dos queratolíticos pode ter efeitos desastrosos sobre a pele normal que circunda o calo.
A higiene da lesão com recursos físicos (abrasão), quando realizada por pessoa treinada, traz grande alívio, mesmo que temporário, e é um importante recurso para a manutenção do paciente enquanto outras medidas não podem ser adotadas.

020.gif (954 bytes) Tratameto Cirúrgico

A filosofia do tratamento definitivo dos calos nos pés baseia-se na correção das deformidades e dos desvios responsáveis pela hiperpressão. Operações sobre os calos, além de inúteis, dolorosas e perigosas, denotam desconhecimento da etiopatogenia e fisiopatologia destas lesões.
Quando decorrem de deformidades em garra dos dedos, a técnica cirúrgica escolhida dependerá de sua flexibilidade ou redutibilidade.
Nos casos flexíveis, optamos pela transferência de ambos os cabos do tendão do músculo flexor longo dos dedos para o aparelho extensor sobre a região da falange proximal (Girdlestone-Parrish).
Quando a garra é rígida, utilizamos a técnica de Du Vries que, através de uma incisão elíptica no dorso do dedo, realiza a ressecção em bloco da pele, aparelho extensor, e das extremidades das falanges envolvidas na deformidade. Quando é feita a sutura da incisão com pontos de Donatti, reduz-se a deformidade e estabiliza-se a correção obtida.
O tratamento das calosidades interdigitais (calos moles) é preferentemente cirúrgico (K.Johnson - 1989). Inicia-se o tratamento com medidas higiênicas e medicamentosas para evitar ou controlar as infecções fúngicas ou bacterianas. Para um diagnóstico preciso das estruturas envolvidas na gênese da calosidade, recomendamos a realização de radiografias do antepé com pequenas peças de chumbo presas com esparadrapo ao centro da lesão - no "olho da perdiz". Desta forma, identificamos qual ou quais acidentes ósseos estão relacionados com a lesão.
Através de incisões que jamais atravessem a área de hiperqueratose, realizamos, com formões ou pinças saca-bocados, a ressecção dos acidentes ósseos. De maneira geral, os calos interdigitais na região do corpo do dedo são devidos à hipertrofia dos côndilos das falanges e os calos do vértice do interdígito são devidos à compressão pela base da falange proximal ou cabeça do metatarsiano do dedo vizinho (geralmente base da FP do IV dedo produzindo calo no vértice do V dedo) contra a diáfise da falange do dedo acometido.

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