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Propedêutica dos Pés

Caio Nery

 

INTRODUÇÃO:

As queixas predominantes que levam um paciente ao especialista são as deformidades, as desordens no suporte da carga corporal durante a marcha ou na posição ereta parada e a dor. As deformidades congênitas ou adquiridas são agravadas pela fadiga, idade, traumas, pressão inadequada dos calçados ou tentativas frustradas de tratamento.
Os sintomas podem estar relacionados a uma patologia local ou a patologias gerais que acometam secundáriamente os sistemas osteo-articular, vascular e o nervoso.
Em vista disso, uma abordagem disciplinada e criteriosa é imperativa para a obtenção de sucesso em qualquer forma de tratamento.

HISTÓRIA:

Um questionário cuidadoso deve abordar a forma e o tempo de aparecimento da queixa, sua evolução e a relação com doenças prévias ou familiares (artrites, infecções, traumas, anomalias congênitas, etc...):


a. Data do aparecimento da queixa, velocidade de progressão, mudança de severidade durante o dia, relação com qualquer tipo de trauma, relação com o uso de calçados (especialmente os de saltos altos), tipo de atividade desenvolvida e hora preferencial do aparecimento da dor;
b. Localização da dor, presença ou não de irradiação e fatores de melhora ou piora da dor;
c. Características da dor tais como "agulhada", "peso", "choque", "aperto", etc...

 

EXAME FÍSICO:

Deve ser realizado em ambiente bem iluminado, estando o paciente com os membros inferiores desnudos. O exame físico inicia-se com uma abordagem geral, buscando alterações em todos os segmentos corporais. Os membros inferiores são considerados como um todo objetivando-se notar defeitos torcionais, angulares, dismetrias, hipo ou hiperplasias segmentares ou globais.

Exame com o pé sem carga:

Tegumento - inclui a pele, o tecido celular sub-cutâneo e as fáscias profundas subjacentes. A pele deve ser examinada com especial atenção para espessamentos, umidade normal, coloração geral, pigmentações e eixos das pregas cutâneas. Alterações das condições tróficas como úlceras varicosas, úlceras perfurantes, edemas e inflamações, alterações da temperatura local, hiperidroses e anidroses devem ser notadas. Rachaduras na pele, calosidades e cornos cutâneos devem ser identificados. Tumores cutâneos de vários tipos ou aqueles de tecidos mais profundos que produzam alterações na pele, podem ser percebidos sem muita dificuldade. 


Suprimento Sanguíneo - pode ser estimado pela palpação de pulsos periféricos (artéria pediosa e tibial posterior) e pela perfusão dos tecidos periféricos, em especial dos leitos sub-ungueais. No caso de dúvida, podem ser necessários exames complementares de urgência (doppler, venografias e arteriografias). 


Unhas - uma descrição exata da unha e da região sub-ungueal é importante para a determinação de patologias congênitas ou adquiridas destas estruturas.

 

Tornozelo - a amplitude, qualidade e confôrto do movimento em todas as direções devem ser observados. O tornozelo normal realiza 40 graus de flexão plantar e 30 graus de flexão dorsal. Observa-se a posição relativa dos maléolos tibial e fibular e a relação destes dois acidentes ósseos em conjunto com o pé.

O maléolo tibial é mais alto e mais anteriorizado do que o fibular. Por isso, forma-se entre eles um eixo que inclina-se para baixo de medial para lateral e da frente para trás. Com relação à perna, o ponto médio intermaleolar deve estar no eixo longitudinal que sobe até a tuberosidade anterior da tíbia. Quando deslocado para dentro deste eixo, há uma torção tibio-fibular interna (que pode produzir a "marcha de periquito") e quando deslocado para fora, há uma torção tibio-fibular externa (que produz uma "marcha de Carlitos"). Com relação ao pé, o ponto médio intermaleolar deve estar em linha com o segundo metatársico e olhar para o segundo interdígito. Se estiver deslocado internamente o pé está aduzido (metatarsos varos congênitos) e quando deslocado externamente, o pé está abduzido (pés valgos).

Complexo Sub-talar -  movimenta-se no sentido de inversão e eversão (supinação e pronação ) na amplitude de 10 graus para cada lado. Quando estiver com sua movimentação reduzida, indicando um bloqueio da sub-talar, podemos estar frente a processo artrítico específico (Artrite Reumatóide), processo degenerativo (artrose), processos neuro musculares (espasmo de fibulares, doenças congênitas ou adquiridas) e coalizões tarsais (defeito congênito da segmentação dos ossos do tarso durante a formação embrionária).

Complexo Articular de Chopart - (articulação médio-társica ou talo-navicular/calcâneo-cuboídea) devem ser observados os movimentos de flexão plantar e dorsal além de pronação e supinação do ante-pé. Além disso, deve-se observar o grau de convexidade da borda interna do pé que reflete o varismo e o valgismo do retro pé. Nos pés planos a cabeça do talo pode ser palpável e visível na borda interna do pé como uma massa dura e móvel. Nesta mesma região podem ser observados os naviculares acessórios que produzem também a presença de massas visíveis e palpáveis, geralmente dolorosas.

Complexo Articular de Lisfranc - (articulação tarso-metatársica) observar o movimento de flexão plantar e dorsal, a presença de osteofitose dorsal e dolorimentos locais. Observar ainda se há equinismo (exagero da flexão plantar) do ante-pé com relação ao retro pé. O desvio em adução do antepé pode indicar a presença de metatarsos varos congênitos ou pés cavos desbalanceados (varos). O desvio em abdução poderá estar indicando um pé calcâneo valgo congênito ou o pé plano tanto da criança como do adulto.

Articulações Metatarsofalângicas - normalmente realizam 90 graus de dorsiflexão e 30 graus de flexão plantar. Cada articulação pode estar rígida ou com deformidades várias independentemente da normalidade de suas vizinhas. As cabeças dos metatársicos devem ser palpadas dorsal e ventralmente por poderem apresentar isoladamente, hipertrofias e calosidades plantares. A espessura do coxim gorduroso plantar deve ser observada já que qualquer alteração localizada ou generalizada, coloca a cabeça dos metatársicos, isolada ou conjuntamente, sob efeito de hiperpressão do peso corporal.

Articulações Interfalângicas - a mobilidade e qualidade de movimento, deformidades flexíveis ou rígidas e tensões dos tendões extensores e flexores devem ser observadas. As articulações interfalângicas dos artelhos são sede freqüente de hiperqueratoses em virtude da pressão exercida pelos calçados. A observação da localização e extensão destas lesões são de suma importância. A região interdigital pode ser sede de infecções fúngicas ou bacterianas, bem como hiperqueratoses conhecidas como calos moles.

O exame dos tamanhos relativos dos dedos dos pés (fórmula digital) define três tipos principais de conformação as quais denominamos:
a.Pé Egípcio - 1>2>3>4>5;
b.Pé Grego - 1<2>3>4>5;
c.Pé Quadrado - 1=2>3>4>5.
A combinação das fórmulas digital e metatarsal permite antever algumas predisposições a patologias podálicas.

Musculatura - Tanto os músculos intrínsecos quanto os extrínsecos devem ser testados, graduando-se sua função. Existem manobras específicas para a avaliação de cada músculo individualmente ou em grupos sinergistas. Esta parte do exame físico é freqüentemente esquecida mas reveste-se de especial interêsse quando há queixa por parte do paciente ou quando se suspeita de doença neuro-muscular. No nosso entender, deve ser parte integrante da rotina do exame físico e não se deve poupar esforços no sentido de dominar a técnica de exame de cada componente da musculatura do membro inferior. Em virtude da especificidade e da extensão do assunto, sugerimos aos interessados a consulta da literatura pertinente.

Avaliação dos Membros Inferiores como um todo: Adotamos e sugerimos o Método de Staheli para a avaliação global dos MMII.
O exame é realizado com o paciente em decúbito ventral e com os joelhos fletidos a 90 graus: 


a) Utilizando-se a perna como braço de um goniômetro e o zênite como zero, estabiliza-se a bacia com uma das mãos e com a outra realiza-se as rotações interna e externa do quadril, anotando-se seus valores angulares. Um exagêro da rotação interna pode estar indicando um aumento da anteversão do colo femoral e o exagêro da rotação externa pode estar indicando uma redução da anteversão do colo femoral.
b) Na mesma posição, palpa-se com os dedos polegar e indicador os maléolos tibial e fibular. Entre os dedos do examinador imagina-se um eixo (eixo bimaleolar) que normalmente se encontra rodado externamente por volta de 10 graus. As torções tibio-fibulares interna e externa, responsáveis por distúrbios rotacionais da marcha, podem ser detectados nesta manobra propedêutica.
c) Observando-se o paciente por cima, traça-se os eixos imaginários da imagem plantar e da coxa. O eixo da planta encontra-se, nos indivíduos normais, rodado externamente com relação ao eixo da coxa (Ângulo Coxa-pé). 

d) O eixo médio da imagem plantar corta ao meio a imagem oval do calcanhar e, ao prolongar-se anteriormente, atinge o segundo interdígito ou a terceira polpa digital. Quando passa mais lateralmente, indica uma adução do antepé e quando passa medialmente, indica abdução do antepé (Índice Oval).

Exame do pé com carga:

ESTÁTICO - A simples observação do paciente em ortostase estática fornece dados acerca da angulação da coxa com relação à perna (valgismo ou varismo dos joelhos), defeitos torcionais dos quadrís (exagêro ou redução do ângulo de anteversão dos colos femorais), arqueamento das pernas (tibias varas, raquitismo), posição relativa dos maléolos tibial e fibular (torção tibio-fibular interna ou externa), grau de valgismo e varismo do retropé (pé calcâneo valgo ou pé calcaneo varo), e as relações do retropé com o médio e o antepé (pé serpentiforme, metatarsos varos congênitos ou pés planos valgos com abdução do antepé).
A silhueta do pé com seu arco longitudinal medial ausente, reduzido , normal ou aumentado, as saliências ósseas do calcâneo, dos maléolos, da cabeça do talo, da tuberosidade do V metatársico e das articulações metatarso-falângicas e interfalângicas indicam as principais deformidades e orientam o examinador onde buscar zonas de hiperqueratose, dolorimento e a origem da queixa.
Na observação podoscópica em ortostase podemos notar como se distribui o peso do corpo, se há ou não áreas de hiperpressão que aparecem como pontos mais claros e isquêmicos na imagem plantar e qual a forma da superfície plantar dos pés, diferenciando os pés planos dos pés cavos. O arco longitudinal medial deve ter um mínimo de 14 mm. no adulto, o que pode ser constatado inserindo-se cunhas de tamanhos crescentes naquela região do pé, até que uma delas se acomode perfeitamente.
Os podogramas, imagens grafadas em papel das superfícies plantares dos pés com a carga do peso corporal, devem ser obtidos a fim de se observar a relação dos eixos dos pés, a forma da imagem plantar e as relações lineares e angulares entre as diversas regiões do pé. Em um pé normal, o retro pé imprime uma imagem oval cujo maior eixo, quando projetado, atinge o segundo interdígito ou a terceira polpa digital. O desvio medial deste eixo, indica valgismo do retro pé ou abdução do ante-pé. O desvio lateral do eixo pode estar indicando varismo do retro pé ou adução do ante pé.
A manobra da "ponta dos pés" que consiste simplesmente em solicitarmos ao paciente que se erga sobre as cabeças dos metatársicos elevando os calcanhares, fornece informações importantes sobre o grau de mobilidade da articulação sub-talar, potência muscular e integridade de alguns tendões tais como o tricepital e o tibial posterior. Considera-se a prova como positiva e normal quando, ao se elevar nas pontas dos pés, observa-se a varização progressiva do retropé que logo dá lugar ao valgismo fisiológico quando se solicita o retorno à condição de apoio plantígrado.
A Prova de Jack, caracterizada pela hiperextensão passiva da articulação metatarsofalângica do hálux, promove a elevação (ou formação) do arco longitudinal medial. A positividade da prova indica a integração entre a musculatura intrínseca e extrínseca do pé e a liberdade de movimentação da articulação sub-talar. Nos casos de pés planos valgos, enseja um bom prognóstico e classifica o paciente como potencialmente resolutivo.

DINÂMICO - Durante a marcha observa-se o modo com que o calcanhar toca o solo, as reações do médio e antepé quando o passo se desenvolve e a relação dos dedos com o solo durante os últimos estágios do passo. A comparação dos dados assim obtidos com aqueles do exame sem a carga corporal, podem estar indicando como a dor pode produzir alterações e se as deformidades são ou não dependentes da função dos pés.
Quatro dados básicos acerca da marcha devem ser colhidos após observação minuciosa e atenta do paciente enquanto anda:

  1. O eixo da marcha;
  2. O ângulo do passo;
  3. A amplitude do passo;
  4. A Passada.

A marcha normal, desenvolve-se segundo um eixo imaginário -Eixo da Marcha- que representa a menor distância entre dois pontos pré estabelecidos. Alterações neste eixo, quase sempre representam alterações neurológicas graves. Os pés deslocam-se em rotação externa de aproximadamente 10 graus com relação ao eixo da marcha - Ângulo do Passo ou de Fick. Em virtude deste posicionamento dinâmico, na mudança do passo, a primeira região a tocar o solo é a borda posterior e lateral do calcanhar; a seguir, todo o calcanhar encontra-se apoiado e inicia-se a distribuição do peso pela borda lateral do pé (região do istmo); ato contínuo, apoia-se toda a porção anterior da planta, no sentido lateral para medial. Enquanto este tempo acontece, os dedos estão extendidos em seu grau máximo; (neste momento é que, se houver perturbação na musculatura intrínseca do pé, surgem as garras dinâmicas e os dedos ao invés de se encontrarem extendidos, posicionam-se com hiperextensão das metatarsofalângicas e flexão das interfalângicas). À medida que o passo evolui, o peso se concentra na porção média do antepé, apoiam-se as polpas digitais e o hálux se adere firmemente ao solo; ao mesmo tempo, o retropé já se ergue do solo. Por último, o peso se desloca medialmente sob a cabeça do I metatársico e sesamóides do hálux e se transmite para a extremidade do grande dedo que vai se dorsifletindo e elevando até que desprenda do solo iniciando a fase de balanço do passo, ocasião em que o pé se desloca para a frente sem o peso do corpo para finalmente voltar ao ponto de partida pelo choque da borda póstero-externa do calcanhar com o solo. A amplitude do passo, definida como a distância linear entre os ciclos do passo, pode estar alterada pela fraqueza muscular, pela rigidez articular, pela dor e pelas deformidades intrínsecas ou extrínsecas ao pé. A Passada é a soma das amplitudes de dois passos consecutivos executados pelos dois membros inferiores - um passo direito e um passo esquerdo.
Estas características dinâmicas podem estar alteradas pelos processos patológicos originando as marchas claudicantes mas podem representar situações características de uma determinada faixa etária. Por exemplo, a redução da amplitude do passo pode representar a presença de um hálux rígido doloroso mas pode ser apenas um dado na marcha de um ancião. Os dados coletados nestas observações devem ser comparados aos valores populacionais normais e, via de regra, indica-se o tratamento adequado sempre que os valores encontrados para um determinado paciente estejam fora da faixa de desvio padrão da normalidade da população, tanto para mais quanto para menos.

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