Você está aqui: Página Inicial Patologias Aperfeiçoamento Lesões Tendíneas

Lesões Tendíneas

Caio Nery


020.gif (954 bytes)Generalidades

Excetuando-se as rupturas do Tendão de Aquiles, com as quais o médico geral e o ortopedista estão mais familiarizados, as demais rupturas tendíneas no tornozelo e pé são raramente diagnosticadas e muito menos adequadamente tratadas. Por sua freqüência e pelos vários graus de incapacitação que produzem, merecem um estudo mais detido e o ortopedista deve se esmerar no sentido de conhecer e diagnosticar melhor e mais precocemente cada uma das eventualidades. O texto que se segue é a sumarização dos conceitos que estamos utilizando para consolidar nossa própria observação e conduta.

 

020.gif (954 bytes)Ruptura do Tendão de Aquiles

Trata-se de evento não muito incomum e freqüentemente agudo embora haja relatos de rupturas insidiosas e indolores nos indivíduos mais idosos.
A sintomatologia dos casos agudos aparece imediatamente após uma manobra de dorsiflexão forçada, no arranque da marcha ou corrida.
Acomete mais freqüentemente os homens do que as mulheres (6:1) na faixa etária de 40 anos. O lado mais comumente acometido é o esquerdo.
O diagnóstico clínico é fácil pela presença de uma solução de continuidade na massa do tendão, pela prova de Thomas positiva (não ocorre movimentação do pé quando se comprime a panturrilha estando o paciente em decubito prono), pela incapacidade de se elevar na ponta do pé e pelo exagêro de dorsiflexão do pé acometido.
Para a complementação diagnóstica, especialmente nos casos de ruptura incompleta em que a clínica não é exuberante, podemos nos servir do ultrasom e da ressonância nuclear magnética que nos informam com bastante segurança sobre o grau e sítio do comprometimento.
O tratamento pode ser conservador, mantendo-se o paciente imobilizado em aparelho gessado (flexão de joelho a 90 graus e equinismo do pé e tornozelo por 8 semanas), ou cirúrgico. A cirurgia traz aproximadamente 20% de complicações e a literatura aponta como sendo idêntica a taxa de re-ruptura nos casos tratados conservadora ou cirurgicamente, fato que pode ocorrer até a décima semana após terminado o período de tratamento.
A forma conservadora de tratamento desta entidade, em nosso entender, se restringe aos casos comprovados de ruptura parcial. Temos optado pelo tratamento cirúrgico de todos os casos de ruptura completa do tendão tricepital e estamos colecionando informações acerca dos resultados obtidos com a técnica preconizada por V. Turco que se serve do tendão do Fibular Curto que, transferido para a zona de ruptura, serve de reforço para a sutura dos cotos tendíneos.

 

020.gif (954 bytes)Ruptura do Tendão do Tibial Anterior

É uma eventualidade bastante rara e ocorre na inserção do tendão, geralmente relacionando-se com uma exostose existente na articulação tarso-metatársica do I raio.
As rupturas são geralmente agudas mas relativamente indolores e com pouca incapacidade funcional o que torna seu diagnóstico mais raro e dificultoso.
Ocorrem na 6a ou 7a década da vida e geralmente são totais. Ocorrem graus variados de "pé caido" e nota-se uma solução de continuidade na massa do tendão, desaparecendo a imagem de corda de arco no sub-cutâneo quando se pede para realizar a dorsiflexão do pé. Geralmente aparece uma pequena massa na região do tornozelo e que corresponde ao coto proximal do tendão rompido.
Pela pequena incapacidade que traz ao paciente, o tratamento pode ser conservador. Se houver incapacidade razoável e nos pacientes ativos, pode-se realizar o tratamento cirúrgico pela sutura primária do tendão ou pela enxertia de um tendão extensor.

 

020.gif (954 bytes)Ruptura do Tendão do Tibial Posterior

A ruptura espontânea do Tibial Posterior é uma ocorrência bastante freqüente. Acomete principalmente mulheres (2:1), com idades variando de 42 a 73 anos e média de 56 anos. O lado esquerdo é o mais afetado (2:1) e ocorre bilateralmente em 5% dos casos.
O início dos sintomas é insidioso e geralmente não há história de trauma associado. Existe uma intensa correlação com pés planos e admite-se que o valgismo exagerado do retropé destes pacientes coloque, cronicamente, o tibial posterior sob regime de hiperatividade conduzindo-o a uma degeneração mais rápida principalmente na sua porção retro maleolar medial. O paciente refere um achatamento progressivo do pé, o desaparecimento de uma abóboda já deficiente e o aparecimento de projeções ósseas na borda medial do pé à medida que o quadro se agrava.
O exame clínico revela um exagêro de valgismo do retropé no lado afetado, um edema que se estende por toda a bainha do tibial posterior e a palpação de um tecido inflamatório na mesma região, discretamente doloroso. A inversão mostra sinais de fraqueza e o paciente não consegue se manter na ponta do pé. Quando olhado por trás, nota-se o intenso valgismo do retropé e a presença de "muitos dedos" na borda lateral do pé em virtude da abdução do antepé que surge secundariamente.
Apenas 20% dos casos podem se associados a patologias do colágeno e a maioria deles (13%) são soro-negativos.
Nos casos mais recentes, o paciente queixa-se de incômodo por, pelo menos 1 ano.
O tratamento conservador, através de palmilhas para a varização do retropé e elevação do arco longitudinal medial, só deve ser escolhido nos casos sem condições médicas para o tratamento cirúrgico.
Os resultados do tratamento cirúrgico não variam com a idade do paciente e o retardo na indicação cirúrgica leva à sub-luxação peri-talar progressiva com degeneração articular num período de 2 a 3 anos.

Classificação das Rupturas do Tibial Posterior:

Estágio IA (Leve ou Oculto) - 13% - os sintomas sugiram de 6 meses a 1 ano. Há edema discreto e dolorimento sobre o tibial posterior e maléolo medial. A incapacidade para inversão é mínima e o valgismo do retropé é leve. Cirúrgicamente, a face superficial do tendão é aparentemente normal mas a face interna revela uma ou mais fissuras longitudinais (splits). A palpação do tendão revela um afilamento e alongamento de sua massa. A correção cirúrgica consiste na sutura das fissuras, encurtamento do tendão pela ressecção do segmento mais lesado, se necessário, e anastomose latero-lateral a jusante e a montante com o Tendão do Músculo Flexor Longo dos Dedos (FLD).

Estágio IB - (moderado) - 44% - os sintomas já apareceram de 1 ano a 18 meses. O edema e a dor sobre o tendão são mais notáveis, assim como a fraqueza para inversão e o valgismo do retropé. Cirúrgicamente as "fissuras" são mais visíveis e extensas na face interna do tendão e já aparecem na face externa. O afilamento e alongamento retro-maleolares já são bastante evidentes e há áreas de aderências do tendão à sua bainha. Nestes casos, o tratamento é igual ao do caso anterior, realizando-se a ressecção encurtamento do tendão degenerado, sutura das fissuras e anastomose latero-lateral com o FLD proximal e distalmente.

Estágio II - (avançado) - 17% - os sintomas já apareceram de 1,5 anos a 2,5 anos. O pé é plano e o valgismo do retropé é bastante acentuado, havendo uma projeção medial da cabeça do talo. A deformidade é fixa! Na cirurgia, o tibial posterior se transformou em uma estrutura afilada e fibrótica (cicatricial) e esconde-se sob uma proeminência óssea do maléolo medial que se projeta posteriormente. A bainha do tendão está completamente atrofiada e aderida à massa degenerada do tendão. Só no intra-operatório, pela avaliação da extensão do dano tendíneo e da redutibilidade da sub-luxação peri-talar, é que se poderá decidir entre a reparação ou a artrodese tríplice. Após a completa liberação das aderências e ressecção do tecido cicatricial, se houver condições de se realizar a tenorrafia, esta será realizada usualmente e a anastomose com o FLD deverá ser feita como nos estágios anteriores. Não havendo meios de se praticar a anastomose, pode-se realizar a enxertia livre de segmento do Extensor Longo dos Dedos para suprir o defeito do Tibial posterior e completa-se com a mesma anastomose lado-a-lado, proximal e distalmente com o FLD.

Estágio IIIA - (completa) - 15% - os sintomas se fazem sentir de 2,5 a 4 anos. O valgismo é grosseiro e há uma grande proeminência medial do talo, indicando uma sub-luxação peri-talar grave. No intra-operatório, deparamo-nos com o tibial posterior totalmente rôto e suas extremidades em frangalhos encontram-se aderentes à bainha atrófica. O Flexor Longo dos Dedos localiza-se na corredeira do Tibial Posterior, justamente abaixo da proeminência óssea posterior do maléolo medial. Nos casos em que haja uma sub-luxação peri-talar moderada e redutível, pode-se tentar o tratamento descrito para o estágio II mas, geralmente, o quadro não é tão favorável e a tríplice artrodese é a técnica de escolha.

Estágio IIIB - (completa com luxação peri-talar) - 11% - a duração dos sintomas é maior do que 4 anos. O valgismo e as deformidades são grosseiras. Há um verdadeira desabamento do pé e o talo encontra-se práticamente luxado. O achado cirúrgico relativo ao Tibial Posterior não difere do descrito para o estágio IIIA e o que predomina agora são as deformidades ósteo-articulares graves e irredutíveis. A única alternativa plausível é a artrodese tríplice.


020.gif (954 bytes)Ruptura do Tendão do Flexor Longo do Hálux

Ocorre freqüentemente na borda superior do retináculo flexor (ligmento anular) em indivíduos da 3a e 4a décadas de vida.
Quando se tratam de esgarçamentos longitudinais, geralmente cicatrizam só com tratamento conservador. Na eventualidade de ocorrer uma cicatrização exuberante, pode surgir bloqueio do tendão no interior de sua bainha (hálux em gatilho).
Quando há ruptura total, perde-se a capacidade de fletir a articulação interfalangeana do hálux mas a reaparação cirúrgica só é indicada nos atletas e principalmente nas bailarinas já que não traz incapacidade importante no indivíduo que não exerça atividade física importante.


020.gif (954 bytes)Ruptura dos Tendões dos Fibulares

As rupturas dos fibulares geralmente são incompletas e atingem indivíduos da 3a década.
O mais freqüentemente acometido é o tendão Fibular Curto e sua ruptura está associada aos entorses repetidos e à instabilidade crônica do tornozelo.
Notam-se mais comumente as "fissuras" ou "splits" longitudinais justamente na porção do tendão que se relaciona com o maléolo lateral.
O tratamento cirúrgico destas lesões consiste em excisão da porção degenerada, enxertia tendínea e liberação parcial do retináculo dos fibulares.
As rupturas do fibular longo são bastante mais raras e o ponto crítico é a zona de deflexão do tendão na face lateral do cubóide.
O tratamento cirúrgico visa a tenorrafia primária mas se houver uma extensa área degenerada, o cabo proximal pode ser anexado ao fibular curto e o distal suturado aos tecidos moles vizinhos ao cubóide evitando-se com isso o aparecimento do Metatarsus Primus Elevatus.

 

020.gif (954 bytes)Outras Rupturas Espontâneas Raras

Ruptura Espontânea do Abdutor do Hálux - leva ao aparecimento da deformidade de Hálux Valgo.
Ruptura Espontânea do Tendão Conjunto do Adutor do Hálux - leva ao aparecimento do Hálux Varo.

Ações do documento