XII - LESÕES METASTÁTICAS DO OSSO

1 - METÁSTASES ÓSSEAS DE CARCINOMAS

As metástases ósseas são a forma mais comum de tumores ósseos malignos e todo tumor maligno pode eventualmente produzir metástases ósseas. As metástases ósseas podem estar associadas com dor e grave incapacidade, e dar origem a complicações mais sérias. No entanto, raramente causam a morte. Em geral os pacientes morrem devido ao câncer primário e por complicações a ele relacionadas. Com o aumento da sobrevida e a precocidade na detecção das metástases, observamos uma incidência crescente de metástases e de suas complicações.

INCIDÊNCIA

Na Escola Paulista de Medicina encontramos como incidência dos tumores primários que apresentaram metástase óssea:

49.6%

mama

10.5%

mieloma

09.6%

rim

09.0%

pulmão

04.9%

próstata

03.7%

tireóide

03.0%

desconhecido

01.5%

linfoma

01.5%

cólon

00.8%

bexiga

00.8%

leucemia

00.6%

útero

00.5%

estômago

00.5%

naso-faringe

00.5%

parótida

Os locais mais comuns de metástases ósseas são:

Vértebras

69.0%

Pélvis

41.0%

Fêmur

25.0%

Costelas

25.0%

Crânio

14.0%

Úmero Proximal

9.6%

Escápula

5.7%

Clavícula

4.1%

A rota mais freqüente de disseminação óssea dos carcinomas é a corrente sanguínea. A presença do plexo venoso sem válvulas e sua comunicação livre com os canais venosos das vísceras abdominais, torácicas e da parede torácica explica a ocorrência precoce de metástases para a coluna vertebral e a pelve, nos pacientes com carcinoma de próstata, mama e tireóide (Fig. 125).

Figura 125
125. Tomografia axial computadorizada de
um paciente portador de tumor de pulmão e
que apresentou metástase na coluna lombar,
com comprometimento e invasão do arco neural.

TRATAMENTO

1 - CUIDADOS CRÔNICOS

Deve-se prestar atenção ao estado geral do paciente, seu estado nutricional e a ocorrência de problemas metabólicos. Dependendo da localização e da extensão da lesão, os sintomas podem ser controlados com medicamentos analgésicos.

Algumas modalidades de terapia, entre elas as órteses, podem proteger a área e ser muito úteis (Figs. 126 e 127).

Figura 126
126. Radiografia da bacia de um paciente portador de neoplasia
de próstata, onde se evidenciam as metástases disseminadas
por todos os ossos.

Figura 127
127. Radiografia da extremidade proximal do fêmur
de uma paciente portadora de metástases
de tumor de mama em estádio avançado.

2 - RADIOTERAPIA

A principal modalidade de tratamento das metástases ósseas é a radioterapia, sendo a principal indicação o alívio da dor e a manutenção da função.

A radioterapia é eficaz no controle temporário da dor, assim como na diminuição ou controle local da destruição óssea. A paliação efetiva ocorre em aproximadamente 80% dos casos. A duração da resposta é variável, mas geralmente, no câncer de próstata ou mama, ela costuma ser de 9 a 12 meses. Somado a isso, o tratamento sistêmico da doença primária pode controlar o processo neoplásico e produzir a cura óssea em alguns casos. Esse tratamento inclui o uso de drogas citotóxicas e agentes hormonais (Figs. 128 e 129).

 

128 A e B
Figura 129 A e B

128 C
Figura 128 C

128 D
Figura 128 D

128 E
Figura 128 E

128. Radiografia de perfil (A) e de frente (B) de uma paciente portadora
de metástase de tumor de mama na 2ª vértebra lombar. Na tomografia axial
computadorizada (C) nota-se a invasão do canal medular pelo tumor. A
paciente apresentava apenas dor, sem déficit motor, e foi submetida a
tratamento radioterápico. Em (D) e (E) nota-se, após 4 meses, a boa
resposta do tumor à radioterapia, evidenciada pelo aumento da
densidade da vértebra.

 

Figura 129
129. Radiografia em perfil de uma fratura
em osso comprometido por metástase de
tumor de pulmão.

3 - TRATAMENTO CIRÚRGICO

Com a extrema melhoria do tratamento oncológico, os pacientes com lesões metastáticas ósseas têm apresentado uma sobrevida não só mais longa, como também com melhor qualidade.

As fraturas patológicas da coluna devidas a metástases têm absoluta indicação de cirurgia. Entretanto, em pacientes com metástases e fraturas por compressão, sem envolvimento neurológico, a dor intratável geralmente responde à radioterapia e ao uso de coletes (Fig. 130).

130 A
Figura 130 A

130 B
Figura 130 B

130. Tomografia da coluna lombar (A) e da bacia (B) de um paciente
portador de metástase de tumor de próstata, onde se evidenciam
metástases de características adensantes, sem comprometimento
extra-ósseo.

Na coluna cervical, o comprometimento progressivo do corpo vertebral associado à instabilidade obriga à utilização de órteses de apoio e, em seguida, de radioterapia. O comprometimento neurológico obriga à instrumentação.

Nas fraturas de coluna associadas ao envolvimento neurológico, indicamos a laminectomia des-compressiva seguida de instrumentação (hastes de Hartchill). Essa abordagem é de valia quando a lesão nervosa ainda não se estabeleceu.

No passado, muitos pacientes foram privados dos benefícios da fixação interna porque a destruição óssea parecia tão extensa que se acreditava que a fixação interna não seria possível. Entretanto, com o desenvolvimento da cirurgia da coluna, demonstrou-se que a combinação de hastes intramedulares e o cimento de metilmetacrilato pode proporcionar uma fixação rígida na maioria dos pacientes com lesões avançadas. A maioria das lesões requer radioterapia posterior à cirurgia.

A fixação interna profilática pode ser feita quando uma lesão metastática em ossos longos torna-se dolorosa devido às microfraturas e ao enfraquecimento da cortical óssea. A radioterapia como método isolado costuma aliviar a dor, mas a fixação profilática deve ser considerada antes que ocorra uma fratura. Esta técnica é indicada quando há lesões líticas bem definidas (aquelas com mais de 3 cm de diâmetro, no qual 50% ou mais de corticais estão destruídas). Também nos pacientes em que a dor persiste no foco de lise, depois do tratamento radioterápico, a fixação interna deve ser uma indicação.

A fixação profilática antes que a fratura patológica ocorra evita o deslocamento dos fragmentos da fratura e elimina a necessidade de cirurgia de urgência. Além disso, o tratamento de uma lesão intracompartimental (III-A) é, sem dúvida, mais eficaz que o tratamento da lesão extracompartimental (III-B), onde já houve disseminação local (Fig. 131).

Figura 131
131. Fratura da extremidade proximal da tíbia
de uma paciente de 76 anos, portadora de
metástase de tumor de mama.

TÉCNICA CIRÚRGICA

A técnica cirúrgica irá variar, dependendo da localização da fratura, da extensão da destruição óssea e das condições gerais do paciente. Nos ossos longos, de uma maneira geral as fraturas são tratadas através da ressecção simples ou da curetagem/ressecção e fixação interna, suplementada com cimento acrílico de metilmetacrilato. Nas extremidades epifisárias ou metafisárias, a substituição por endopróteses não convencionais é indicada.

Dentre os critérios de qualificação para essas cirurgias está o alívio da dor do paciente, independentemente do prognóstico de sobrevida. Mesmo em pacientes com um prognóstico "fechado", sem chances de químio ou radioterapia adjuvante, indicamos essas cirurgias, uma vez que o não tratamento restringe o paciente ao leito, com as complicações inerentes, além do dificílimo controle da dor e da sensação de "mobilidade dos ossos fraturados".

A pobre qualidade do osso proximal e distal à fratura não é, de forma nenhuma, contra-indicação do procedimento.

FRATURAS DO QUADRIL
E DO FÊMUR PROXIMAL

Nas fraturas envolvendo a cabeça e o colo do fêmur, a ressecção com a substituição por uma endoprótese não convencional metálica é o procedimento de escolha. Trata-se de um método eficaz para aliviar a dor e permitir a mobilização precoce e restauração da função (Fig. 132).

132 A
Figura 132 A

132 B
Figura 132 B

132. Radiografia da extremidade proximal do fêmur, onde se evidencia em
(A) a presença de uma lesão osteolítica e em (B), poucos dias após, a
evolução para fratura do colo.

4 - TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

A maior parte dos pacientes recebe radioterapia após a cirurgia da fratura patológica. Os pacientes cujos tumores são químio-sensíveis devem continuar o tratamento, geralmente interrompido com a ocorrência da fratura.

CONCLUSÃO

Na doença metastática, cada paciente deve ser considerado individualmente e a decisão do melhor método de tratamento deve ser feita depois de um completo estadiamento. Embora o tratamento seja paliativo, é importante evitar uma atitude de "descrédito e abandono", entregando o paciente à própria sorte. As conseqüências dessa atitude podem ser desastrosas e irreversíveis, levando o paciente e a família a situações desumanas.

O bom senso deve ser utilizado na decisão dos objetivos do tratamento, dos métodos e das abordagens e isto sempre requer uma equipe multidisciplinar. A manutenção de uma atitude ativa e agressiva na abordagem da fratura patológica pode ajudar na melhoria da qualidade de vida, às vezes por anos. Os resultados da fixação interna nesses casos são paliativos e os objetivos principais são o alívio da dor, a melhora da função e a facilitação dos cuidados médicos e de enfermagem.

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