X - LESÕES PSEUDO-TUMORAIS

2 - CISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO

Lesão benigna ativa ou agressiva, pseudotumoral, de características osteolíticas expansivas, cons-tituídas por espaços de tamanho variado, cheios de sangue, separados entre si por tabiques de tecido conjuntivo onde se podem ver trabéculas de tecido ósseo ou osteóide e células gigantes osteoclásticas.

O nome "cisto ósseo aneurismático" traz confusões, pois a lesão não é nem um aneurisma, nem tampouco um cisto ósseo. Sua histologia revela canais ou lacunas que freqüentemente contêm sangue, mas algumas delas podem conter líquido claro (sinovial?). As superfícies de corte da lesão têm uma aparência de "tecido esponjoso", sem conter tecido elástico ou músculo liso, característico dos vasos sanguíneos.

É de difícil diagnóstico diferencial histológico com o tumor de células gigantes e com o osteossarcoma telangiectásico (22). Freqüentemente encontram-se áreas de cisto ósseo aneurismático em tumores de células gigantes, fibromas condromixóides e até cistos ósseos unicamerais (61).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Os cistos ósseos aneurismáticos ocorrem em crianças, adolescentes e adultos jovens. Costumam acometer a região metafisária dos ossos longos ou a coluna vertebral. Com a expansão, a lesão pode atingir a epífise dos ossos. Apresenta-se a princípio como um tumor excêntrico que insufla a cortical óssea, evoluindo com o crescimento para destruição da região metáfiso-epifisária do osso (Fig. 94).


94. Esquema de incidência, idade e sexo dos pacientes portadores de COA.

A queixa de dor no local, de várias semanas ou meses de duração, costuma estar presente. Se o osso envolvido é superficial, um leve abaulamento doloroso pode ser palpável. Quando perto de uma articulação, algum grau de comprometimento articular pode existir. Na coluna vertebral, com o aumento progressivo da lesão, a compressão das raízes e da medula pode dar sintomas como fraqueza e distúrbios sensitivos nos membros.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Os achados radiográficos variam com a maturidade e a localização da lesão. Costuma haver três estágios progressivos: 1) a lesão apresenta-se restrita ao osso esponjoso, sem atingir o córtex. Nesta fase é geralmente uma lesão arredondada e centralizada na metáfise. 2) Torna-se excêntrica, afila e insufla a cortical, atingindo o periósteo, com uma imagem em "bolha de sabão". A área insuflada é contida por uma camada que tem uma imagem em "casca de ovo", com uma margem interna mal definida, sem esclerose óssea. No interior da lesão, septos delicados podem ser vistos. Pode ser encontrada reação periosteal em casca de cebola e triângulo de Codman. 3) Com a progressão, a lesão se expande, o osso cortical é destruído e a lesão progride até os tecidos moles. São comuns as fraturas nessa fase (Figs 95 e 96).

Figura 95
95. Aspecto radiográfico típico de um cisto
ósseo aneurismático localizado na extremidade
distal do fêmur.

Figura 96
96. Radiografia do tornozelo de um paciente
portador de um cisto ósseo aneurismático da
extremidade distal da tíbia. Note que o cisto
não invadiu, até este momento, a fise distal
da fíbula

A tomografia axial computadorizada é de valor na determinação da extensão do comprometimento, principalmente na coluna e nos ossos da bacia. Pode também ajudar no diagnóstico diferencial, determinando a densidade do conteúdo da lesão. A arteriografia não é de valor na determinação do diagnóstico diferencial, mas auxilia no estadiamento da lesão. A cintilografia do esqueleto mostra aumento de concentração na região acometida e ajuda na delimitação da extensão da lesão. Na RNM podemos evidenciar a presença de níveis líquidos nas "lojas" do cisto. É de utilidade também na determinação da extensão da lesão nos tecidos moles.

A biópsia do cisto ósseo aneurismático deve ser feita com cuidado. Indicamos a biópsia percutânea, desde que se tenha um conjunto de agulhas de várias formas e calibres e que possibilitem a colheita de material das paredes internas da lesão (40),(46). Freqüentemente a biópsia percutânea, quando realizada sem o instrumental adequado, consegue para exame anatomopatológico somente coágulos sanguíneos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Entre as lesões benignas salientamos o granuloma eosinófilo, o osteoblastoma agressivo, o cisto ósseo unicameral, a displasia fibrosa e o tumor de células gigantes. Entre as malignas, o osteossarcoma telangiectásico, o fibrossarcoma e as metástases de neuroblastoma devem ser incluídas no diagnóstico (Fig. 97).

97 A
Figura 97 A

97 B
Figura 97 A

97. Radiografia da bacia e do quadril esquerdo (A) e tomografia (B)
de um paciente portador de um cisto ósseo aneurismático do ilíaco.
O paciente foi submetido a curetagem e colocação de auto-enxerto.
Note em (C) o aspecto da articulação com 3 anos e 6 meses de
pós- operatório.  

97 C
Figura 97 C

TRATAMENTO

Na E.P.M. o melhor tratamento é a curetagem da lesão e seu preenchimento com auto-enxerto. Em algumas localizações o tratamento pode ser feito através da ressecção simples do osso ou segmento ósseo afetado (ex.: costela e fíbula). Nas lesões localizadas na coluna, onde há destruição da estrutura, a curetagem seguida de enxertia e instrumentação pode ser necessária.

A embolização pré-operatória do cisto com molas cirúrgicas, Ivalon(R) ou Gelfoam(R), tem sido utilizada em nosso Serviço com sucesso. A técnica consiste em se obstruir, com a embolização, as artérias que nutrem o cisto e, com isso, alguns dias após à embolização, conseguir uma cirurgia com menor sangramento, facilitando a técnica operatória e conseguindo obter melhores margens. A técnica de embolização não pode ser utilizada como método de tratamento definitivo, porque em poucos dias há uma recanalização das artérias e revascularização do cisto.

Os cistos localizados em regiões junto à placa de crescimento, como na extremidade proximal do úmero ou do fêmur, podem causar lesões do suprimento sangüíneo das epífises e ocasionar necrose avascular (2).

Da mesma forma que outras lesões benignas e pseudo-tumorais, a químio e a radioterapia são contra-indicadas, uma vez que não apresentam nenhum efeito sobre células que não estejam em divisão celular ou apresentem mitoses. Marcove e Healey (62) apresentaram um caso de transformação sarcomatosa em um cisto aneurismático submetido à irradiação, o que correspondeu a uma taxa de 9% de malignização. Farsetti relata um caso de lesão da placa de crescimento com deformidade esquelética e que correspondeu a 33% de lesão em sua série (30).

O risco de recorrência depende das margens conseguidas. As cirurgias marginais, desde que com bom preenchimento com auto ou homoenxerto, têm mostrado pequena taxa de recorrência. Contra-indicamos a utilização de cimento acrílico no cisto ósseo aneurismático. Alguns autores têm mostrado bons resultados com a utilização de nitrogênio líquido.

A taxa de cura na EPM gira em torno de 85%, com 15% de recorrência resolvidos em uma cirurgia de revisão. A recorrência aparece com uma média de 8 meses após o procedimento inicial. Apesar da taxa de recorrência relativamente alta, não indicamos procedimentos mais agressivos para esta lesão (Figs. 98 e 99).

98 A
Figura 98 A

98 B
Figura 98 B

98 C
Figura 98 C

98. Aspecto radiográfico de um cisto ósseo aneurismático
da extremidade proximal da tíbia, evidenciado na radiografia
de frente (A), perfil (B) e na tomografia computadorizada (C).
Note que não há a formação de esclerose reacional na porção
metafisária da lesão
.

99 A
Figura 99 A

99. Radiografia de frente (A) e perfil (B) de um paciente
portador de um cisto ósseo aneurismático da extremidade
proximal da ulna. Note o grande componente de partes
moles na região medial do antebraço.

 

99 B
Figura 99 B

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