TÉCNICAS DE OBTENÇÃO, PROCESSAMENTO, ARMAZENAMENTO E UTILIZAÇÃO DE HOMO-ENXERTOS ÓSSEOS (*)

Protocolo do Banco de Ossos da Escola Paulista de Medicina

R. JESUS-GARCIA (1) & EDILENE TRISTÃO FEOFILOFF (2)

(*) Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia (Serviço do Prof.José Laredo Filho) da - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo.

(1) Professor Livre Docente - Adjunto do Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina e Chefe do Setor de Tumores Músculo-Esqueléticos.

(2) Metre em CiênciasCiencias de Saúde pela Disciplina de Reabilitação do Departamento de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Enfermeira do Centro Cirúrgico do Hospital São Paulo.

 

Unitermos: enxerto ósseo homólogo; enxerto ósseo de banco; transplante ósseo; banco de ossos, cirurgia de tumores ósseos, tumores ósseos. 


 

ÍNDICE


 

RESUMO

Os autores fazem um estudo das técnicas de obtenção, processamento, armazenamento e utilização de homoenxertos ósseos e descrevem os procedimentos adotados pelo Banco de Ossos do Hospital São Paulo, inaugurado em 1988. O trabalho apresenta os resultados da implantação de 45 homoenxertos ósseos em pacientes com diversas patologias do esqueleto no período de Novembro de 1988 a Fevereiro de 1994. Foram utilizados ossos obtidos de doadores de múltiplos órgãos. Os ossos foram congelados a 70°C negativos e esterilizados por irradiação e imersão em solução antibiótica. Nenhum osso ficou armazenado por um período inferior a seis meses antes da implantação. O baixo índice de complicações encontrado mostrou que o método é eficaz e factível em nosso meio. Os procedimentos descritos são simples, seguros e acessíveis a hospitais de poucos recursos.

SUMMARY

The authors make a survey of banking methods for bone allografts, and describe the procedures used by the Bone Bank of the Hospital São Paulo. This study presents the results of 45 bone transplantations from November of 1988 to February of 1994, in patients with various skeletal pathologies. The bones were obtained from multiple-organ donors, frozen at 70°C negatives and sterilized by irradiationiradiation and immersion in an antibiotic solution. No bone remained in storage for less than six months before implantation. The low rate of complications shows that the method is effective. The procedures are simple, safe, and accessible to hospitals with limited resources.

 

I - INTRODUÇÃO

A base científica do transplante ósseo foi estabelecida na metade do século IX com observações feitas por OLLIER (1867) sobre as propriedades osteogênicias do osso e periósteo, assim como por FRIEDLANDER (1985), a influência benéfica do frio na preservação dessas características. INCLAN em 1942, e WILSON em 194751 publicaram estudos onde descreviam o uso de osso preservado em cirurgiacirúrgia ortopédica. A necessidade de encontrar material de enxerto para as falhas ósseas segmentares criadas no esqueleto vem crescendo dia-a-dia, como se pode evidenciar nas publicações de vários autores (HYATT & BUTLER, 1957; HEIPLE et al., 1963 ; TOMFORD et al., 1983; SCHNEIDER & BRIGHT, 1976).

A obtenção de auto-enxerto é, por vezes, revestida de alguma morbidade. Por outro lado, nas crianças, a quantidade de enxerto é freqüentemente insuficiente. A falta de adequada quantidade de ossos para preencher grandes defeitos, vem aumentando as aplicações clínicas da utilização de homoenxertos frescos e congelados, para os quais ainda não existe substituto sintético satisfatório e em quantidade suficiente.

O espectro de uso dos homoenxertos ósseos é bastante amplo, podendo ser utilizados em cirurgias de ressecção de tumores, traumas, cirurgias de coluna e em todos os procedimentos cirúrgicos que necessitem grande quantidade de enxerto ósseo. Cerca de 30% de todas as artroplastias totais de quadril eletivas realizadas nos hospitais britânicos necessitam de revisão (MICHAUD & DRABU, 1994), requerendo freqüentemente substancial quantidade de enxerto.

Muitos autores têm relatado como maiores vantagens no uso de homoenxertos preservados a redução do tempo de cirurgia e anestesia, redução da perda sangüínea, redução das potenciais complicações relativas ao local da doação de auto-enxertos como infecções, hematomas, lesões vasculares e nervosas, instabilidade da articulação sacro-ilíaca, deformidade cosmética e a dor crônica atribuída aos locais de doação.

No entanto, algumas desvantagens também têm sido citadas, como o risco de transmissão de doenças através de homoenxertos contaminados, as reações imunológicas provocadas pelo enxerto e as altas taxas de infecção descritas na literatura.

Várias técnicas de preservação de homoenxertos ósseos já foram descritas, entre elas a utilização de ossos congelados a baixas temperaturas (aproximadamente 20°C negativos), ultra baixas temperaturas (em torno de 70°C negativos), uso de ossos liofilizados, ossos preservados em substâncias químicas como álcool, glicerina, solução de beta-propiolactone e mertiolate, enxertos submetidos a esterilização com gás de óxido de etileno, autoclavação e irradiação (LOGRIPPO et al.1957; LAVRISHEVA, 1981; MEHRA, 1993; REYNOLDS et al., 1951).

O Hospital São Paulo iniciou a utilização de ossos de banco em 1988 (JESUS-GARCIA, et al., 1992), adaptando as técnicas do Banco de Ossos da Universidade do Texas e seguindo as recomendações da American Association of Tissue Bank.

O objetivo deste trabalho é a avaliação do resultado do uso de homoenxertos ósseos em 45 cirurgias realizadas, no que se refere as técnicas de obtenção, processamento, armazenagem e utilização de enxertos de banco e a proposição de um protocolo de procedimentos simples, confiáveis e aplicáveis ao nosso meio para a obtenção, processamento, armazenamento e utilização de ossos de banco.

 II - MATERIAL E MÉTODO

No período de Novembro de 1988 a Fevereiro de 1994 foram utilizados no Hospital São Paulo 45 homo-enxertos ósseos de banco.

SELEÇÃO DOS DOADORES

Utilizamos as normas do American Association of Tissue Bank ( ). Doenças como AIDS, hepatite, sífilis, tuberculose, micoses ósseas ou doenças metastáticas excluíam os doadores potenciais, assim como também foram excluídos pacientes que apresentavam evidências de doenças sistêmicas ou localizadas nos ossos e tecidos moles, vítimas de morte por envenenamento, grandes queimados, pacientes que haviam permanecido com respiração assistida por mais de 72 horas, ingerido drogas ou substâncias tóxicas.

Os doadores apresentavam uma média de idade de 35 anos (de 18 - 66 anos), vítimas de morte cerebral devido a ferimento por arma de fogo em 1 caso (25%), acidente vascular cerebral em 2 casos (50%) e infarto agudo do miocárdio em 1 caso (25%). Todos foram doadores de múltiplos órgãos. Foi solicitado a assinatura de termo de autorização para doação a parentes próximos de todos os doadores.

OBTENÇÃO DOS OSSOS

Os ossos foram retirados em sala de cirurgia, logo após a parada dos batimentos cardíacos, obedecendo rigorosas técnicas assépticas.

A equipe responsável pela obtenção de tecidos consistia de quatro médicos, atuando dois de cada lado do doador na retirada dos ossos. Uma enfermeira participava da circulação da sala de operações, responsabilizando-se pela rotulação, encaminhamento de culturas e identificação de todos os tecidos gerados durante o procedimento cirúrgico, assim como da posterior armazenagem dos ossos nos congeladores.

Foram retirados úmeros, rádios, ulnas, fêmures, tíbias e fíbulas, de acordo com a Tabela 1.

TABELA 1. Dados referentes ao tipo de osso retirado.

OSSO RETIRADO

Doador # 1

Doador #2

Doador # 3

Doador # 4

ÚMERO D

 

 

 

x

ÚMERO E

 

 

 

x

RÁDIO D

 

 

 

x

RÁDIO E

 

 

 

x

ULNA D

 

 

 

x

ULNA E

 

 

 

x

FÊMUR D

x

x

x

x

FÊMUR E

x

x

x

x

TÍBIA D

x

x

x

x

TÍBIA E

x

x

x

x

FÍBULA D

 

 

 

x

FÍBULA E

 

 

 

x

 

Utilizando técnicas cirurgias convencionais, realizamos degermação da pele com solução degermante de PVPI, anti-sepsia com PVPI alcoólico, colocação de campos cirúrgicos e através de incisão longitudinal tanto nos membros superiores como nos inferiores, os ossos foram retirados com auxílio de instrumentos cirúrgicos convencionais (Figura 1).

Aspecto do doador
Figura 1. Aspecto do doador durante a obtenção do fêmur do membro
inferior. Note que durante a retirada já se inicia a esqueletização do osso.

 

Após a retirada dos ossos, os cadáveres foram condignamente recompostos com auxílio de tubos plásticos ou de madeira, de diferentes diâmetros que foram encaixados e ajustados nos membros do doadores, de forma a substituir os ossos retirados. Após o fechamento da incisão, os corpos foram entregues aos responsáveis para sepultamento ou necropsia, sem nenhuma mutilação aparente (Figura 2).

Aspecto do cadaver
Figura 2. Aspecto do cadáver após a retirada dos ossos dos membros
inferiores e sua reconstituição com tubos plásticos.

Os ossos obtidos foram submetidos a esqueletização, que consistia na remoção de todas as partes moles. Na região das inserções capsulares e ligamentares houve sempre maior dificuldade na esqueletização (Figura 3).

Aspecto dos ossos
Figura 3. Aspecto dos ossos retirados do doador, após
a esqueletização e antes de serem embalados.

Após a retirada dos tecidos moles (esqueletização) eram colhidas amostras de todos os ossos com "swab" em meio de transporte de "Stwart" e enviadas ao laboratório para testes bacteriológicos. Em seguida os ossos eram imersos um a um em solução crioprotetora de glicerol 10% onde permaneciam por 30 minutos (Figura 4).

Imersão dos Ossos
Figura 4. Imersão dos ossos na substância crioprotetora, utilizada com
a finalidade de se proteger a cartilagem articular do congelamento.

Ainda na mesa de instrumental cirúrgico auxiliar, os ossos eram embalados separadamente em dois sacos plásticos de poliamida número 6, incolores, transparentes, flexíveis, inodoros e estéreis, um dentro do outro e fechados em seladora apropriada. Este material mostrou-se resistente ao congelamento por longos períodos. (Figura 5).

Aspecto do osso após embalagem
Figura 5. Aspecto do osso após sua
embalagem e lacração em sacos
plásticos estéreis.

Eram realizadas radiografias de todos os ossos ao lado de uma régua com numeração radiopaca que ficavam guardadas em arquivos próprios para consulta (Figura 6). 

Radiografia
Figura 6. Radiografia realizada de cada
osso armazenado no congelador, ao lado
de uma régua radiopaca para sua correta
mensuração e classificação.

Para cada osso armazenado no congelador, era confeccionado uma ficha onde eram descritas suas características assim como os tratamentos a que eram submetidos (Figura 7).

FICHA DO OSSO

NOME DO DOADOR:
R.G. DO BANCO DE OSSOS:
OSSO:      PARTE:       LADO:
ÚLTIMA CULTURA REALIZADA:
DATA   /   /    RESULTADO:Nº:
SOLUÇÃO CRIOPROTETORA UTILIZADA:
TEMPO DE IMERSÃO:
DATA DA UTILIZAÇÃO:
FEITO RX DE CONTROLE?sim( )não( )

Figura 7. - Formulário para identificação dos ossos armazenados no banco.

Além da ficha para identificação do enxerto, eram preenchidos dois outros formulários contendo dados de registro do doador e dos ossos retirados (Figura 8).

FICHA DO DOADOR

NOME:
R.G. HOSPITAL DE ORIGEM:
R.G. DO BANCO DE OSSOS:
HOSPITAL DA COLHEITA:
SALA CIRÚRGICA Nº:     ANDAR:
IDADE:      SEXO:     ESTADO CIVIL:          PROFISSÃO:
PESO:     ALTURA:
OUTROS ÓRGÃOS RETIRADOS:
EQUIPE CIRÚRGICA:
CAUSA DA MORTE:
DATA DO ÓBITO:   /   /    HORÁRIO:
RESPONSÁVEIS PELA DOAÇÃO:
1 -PARENTESCO:RG:
2 -PARENTESCO:RG:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
EXAMES REALIZADOS:
Machado Guerreiro: pos( ) neg( ) não realizado( ) Data  /   /   Nº
Wasserman: pos( ) neg( ) não realizado( ) Data   /   /   Nº
VDRL: pos( ) neg( ) não realizado( ) Data   /   /   Nº
Anti-HIV: pos( ) neg( ) não realizado( ) Data  /  /   Nº
Anti-Au: pos( ) neg( ) não realizado( ) Data   /   /   Nº

Figura 8. Formulário com dados de registro do doador.

CONGELAMENTO

Os ossos eram congelados a 70°C negativos em congelador especial de ultra baixa temperatura equipado com alarme que disparava cada vez que a temperatura sofresse alguma variação de mais do que 10 graus. Este congelador fica na sala do banco de ossos, localizada dentro do Centro Cirúrgico do Hospital São Paulo, em área com gerador próprioprórprio evitando a falta de energia por tempo prolongado. Os refrigeradores são equipados com tacógrafos que registram as temperaturas em gráficos de papel.

Todos os ossos ficaram armazenados durante pelo menos 6 meses. Durante este período foi feito acompanhamento dos outros pacientes que receberam órgãos do mesmo doador, a fim de verificar o desenvolvimento de algum tipo de patologia que não houvesse sido identificada na ocasião da retirada dos órgãos.

PREPARO PARA UTILIZAÇÃO

Aproximadamente 8 a 12 horas antes do procedimento cirúrgico Na véspera da utilização, os ossos escolhidos através das radiografias como sendo os idealis para cada receptor, de acordo com a forma e o tamanho, eram levado encaminhados ao Serviço de Radioterapia do Hospital São Paulo e submetidos a irradiação com uma dosagem média de 25.000 grays (2.500 rads), considerada suficiente para obtenção de esterilização bacteriológica (LOTY, 1990) e inativação do vírus HIV (HERNIGOU et al., 1991). Em seguida

o ossoAproximadamente 6 horas antes do procedimento cirúrgico, os enxertos eram retirados de sua embalagem, e descongelados emem temperatura ambiente, e imersos em solução antibiótica de cloridrato de vancomicina, na concentração de 1g para cada 500 ml de solução salina, onde permaneciam até o momento da utilização. Eram colhidas amostras para testes bacteriólogicos pré e pós-imersão do osso já irradiado. Todos essesos procedimentos eramforam realizados na sala de operações, observando rigorosas técnicas assépticas.

Os ossos eram osteotomizados no momento da cirurgia, no tamanho necessário ao receptor com auxílio de serra elétrica oscilante e implantados de acordo com técnica cirúrgica preestabelecida (Figura 9).

Aspecto do Osso
Figura 9. Aspecto do osso no momento de sua utilização, já
osteotomizado e dividido em três segmentos.

No final do ato cirúrgico eram preenchidos formulários com dados do receptor, do osso implantados assim como dos detalhes da cirurgia (Figura 10).

FICHA DO RECEPTOR

NOME:
R.G. HSP:
IDADE:    SEXO:    COR:
DIAGNÓSTICO:
OSSO UTILIZADO:   lado:nº:
NOME DO DOADOR:
DATA DA CIRURGIA:  /  /
ÚLTIMA CULTURA DO OSSO UTILIZADO:
Data:   /   /    Resultado:Nº
SOFREU IRRADIAÇÃO? sim( ) não( )
Dosagem:     rads
Horário:     Data: / /
SUBMETIDO À SOLUÇÃO ANTIBIÓTICA? sim( )não( )
Solução utilizada:
Data:   /  /    Horário:    Duração:
COLHIDO CULTURA PRÉ-IMERSÃO? sim( )não( )
Resultado:pos( ) neg( ) Data:  /  /   Nº
COLHIDO CULTURA PÓS-IMERSÃO? sim( )não( )
Resultado:pos( ) neg( )   Data:  /   /   Nº
UTILIZADO MATERIAL DE SÍNTESE? sim( ) não( )
Qual?
OBS.:

Figura 10 - Formulário com dados do receptor, do osso implantado e da cirurgia.

Todos os enxertos descongelados e não utilizados foram desprezados.

 

III - RESULTADOS

Foram obtidos 24 ossos dos diversos doadores, sendo 8 fêmures, 8 tíbias, 2 úmeros, 2 rádios, 2 ulnas e 2 fíbulas.

Na Tabela 2 apresentamos os dados dos receptores no que se refere ao diagnóstico que motivou a cirurgia.

Tabela 2. Dados referentes ao diagnóstico dos receptores, em freqüência absoluta e relativa.

 

%

TGC

10

22.22

pseudo-artrose

9

20.00

osteossarcoma

6

13.33

fibroma condro-mixóide

3

6.66

condrossarcoma

3

6.66

seqüelasequela de infecção

3

6.66

displasia fibrosa

3

6.66

cisto ósseo aneurismático

2

4.44

condroblastoma

1

2.22

osteossarcoma justacortical

1

2.22

fibrohistiocitoma maligno

1

2.22

tumor de Ewing

1

2.22

necrose avascular

1

2.22

metástase de pulmão

1

2.22

Total

45

100.00

 

Dos 45 pacientes, 28 (62,22%) foram submetidos à ressecção e implante de homoenxerto ósseo; 12 (26,66%) foram submetidos à curetagem e implante de homoenxerto ósseo; 4 (8,88%) foram submetidos à artrodese e implante de homoenxerto ósseo e 1 (2,22%) foi submetido à revisão de prótese total de quadril e implante de homoenxerto ósseo, conforme Tabela 3.

TABELA 3. Dados referentes ao tipo de tratamento a que os receptores foram submetidos, em freqüência absoluta e relativa.

 

%

ressecção + osso de banco

28

62.22

curetagem + osso de banco

12

26.66

artrodese + osso de banco

4

8.88

revisão de PTQ + osso de banco

1

2.22

Total

45

100.00

 

Dentre as regiões que foram implantadas, 6 (30%) foram substituições da tíbia, 4 (20%) foram substituições de úmero, 4 (20%) foram substituições do fêmur, 2 (10%) foram substituições de rádio, 1 (10%) substituição de calcâneo, 1 (10%) substituição vertebral, 1 (10%) substituição de ulna e 1 (10%) substituição de talo, de acordo com Tabela 4.

 

Tabela 4. Dados referentes às regiões que sofreram cirurgias de implante de homoenxerto ósseo, em freqüência absoluta e relativa.

 

%

fêmur epífise distal

9

20.00

fêmur metáfise distal

5

11.11

fêmur proximal

3

6.66

fêmur diáfise

3

6.66

tíbia epífise proximal

3

6.66

tíbia metáfise distal

3

6.66

tíbia metáfise proximal

3

6.66

tíbia diáfise

2

4.44

úmero distal

2

4.44

úmero metáfise proximal

2

4.44

úmero proximal

1

2.22

úmero diáfise

1

2.22

vértebra

1

2.22

ulna diáfise

1

2.22

tíbia proximal

1

2.22

tíbia epífiseeífise distal

1

2.22

talo

1

2.22

rádio metáfise proximal

1

2.22

rádio distal

1

2.22

calcâneo

1

2.22

Total

45

100.00

 

No que se refere às complicações, foram encontrados 2 (4,44%) casos de infecção e 1 (2,22%) caso de fratura do homoenxerto, Tabela 5IV-4.

 

Tabela 5. Dados referentes às complicações apresentadas pelos receptores de homoenxertos ósseos, em freqüência absoluta e relativa.

 

%

infecção

2

4,44

fratura

1

2,22

Total

3

6,66

 

Um paciente foi submetido à ressecção de um osteossarcoma da extremidade proximal da tíbia que evoluiu no 7º dia de pós-operatório com uma infecção por germes gram-negativos. Este paciente encontrava-se em imuno-deficiência, devido à quimioterapia que vinha recebendo e não respondeu à terapia anti-microbiana estabelecida. Evoluiu para infecção da articulação e foi submetido à ressecção do homoenxerto e instalação de um fixador externo com a finalidade de obter o transporte ósseo e artrodese do joelho. Evoluiu com controle da infecção e artrodese do joelho. Outro paciente, foi submetido à ressecção da extremidade distal do úmero devido à uma pseudo-artrose, seqüela de fratura do rádio. O implante evoluiu para infecção por germes gram-positivos e devido às precárias condições de pele, evoluiu para deiscência, exposição do homoenxerto, que culminou com a ressecção do implante e instalação de fixador externo. Posteriormente houve controle da infecção e transporte ósseo, com resolução da pseudo-artrose.

Outro paciente que foi submetido à substituição por osso de banco da extremidade distal da tíbia, devido à um osteossarcoma, evoluiu bem até o 14º mês de pós-operatório, quando após torção de tornozelo, apresentou fratura trimaleolar. Foi submetido à osteossíntese da fratura e devido ao grande comprometimento da articulação, evoluiu para uma artrodese tíbio-társica. Atualmente encontra-se com o tornozelo artrodesado e com boa função da extremidade.

 

IV - DISCUSSÃO

A utilização de ossos de banco é sem dúvida, uma técnica que vem sendo largamente utilizada em vários países. Publicações de artigos descrevendo o uso de ossos preservados apareceram mais freqüentemente a partir das décadas de 40 e 50 (INCLAN, 1942; WILSON, 194751).

Como algumas das vantagens na utilização de homoenxertos ósseos preservados podemos citar que são particularmente úteis em crianças que têm a crista ilíaca em grande parte cartilaginosa e capaz de fornecer apenas pequena quantidade de enxerto. Outra vantagem, é evitar a dor que costuma ser mais acentuada no local da doação que na região operada propriamente dita. Apesar da inferioridade do homoenxerto ósseo quando comparado ao auto-enxerto no que se refere a seu potencial osteogênico, é estabelecido que são bem incorporados em crianças. Os homoenxertos são também úteis em pacientes idosos, cujos ossos osteoporóticos fornecem auto-enxertos de má qualidade (NATHER, 1991).

Entre as várias técnicas descritas na Literatura para a utilização de ossos armazenados em banco, resolvemos adotar aquela que empregava ossos retirados de cadáveres, principalmente vítimas de morte cerebral, que serviam como doadores de múltiplos órgãos. Devido ao crescente número de doações de órgãos como coração, rins e córneas em nosso meio, iniciamos a utilização de ossos de banco em 1988 e baseados nos primeiros resultados animadores realizamos um total de 45 implantes de homoenxertos ósseos no período deste estudo.

A seleção dos doadores é um dos passos mais importantes da transferência de órgãos entre seres humanos. Através do transplante de órgãos pode-se resolver várias patologias, porém existe o risco de contaminação do receptor com implantes infectados, o que é motivo de grande preocupação para todos aqueles que lidam com transplantes de órgãos em sua prática diária. Devido a isso, uma bateria completa de exames sorológicos e bacteriológicos é realizada em todos os doadores potenciais, visando diminuir ou mesmo eliminar esse risco.

Uma das vantagens da obtenção de tecidos de doadores com morte cerebral é que a retirada dos ossos acontece imediatamente após a parada dos batimentos cardíacos. Desta forma, ficam diminuídas as chances de desenvolvimento de microorganismos no corpo do doador que possam resultar na obtenção de ossos contaminados.

Procedemos a obtenção de ossos longos que são processados e armazenados inteiros. Este procedimento facilita a localização dos ossos dentro do congelador, assim como a osteotomia no momento da cirurgia de acordo com o tamanho apropriado da ressecção do receptor, porém inviabiliza o reaproveitamento das partes ósseas não utilizadas nas cirurgias, uma vez que são desprezadas.

Optamos pela retirada dos ossos em sala de operações, seguindo rigorosas técnicas assépticas, em todos os casos. Os ossos foram obtidos em salas de cirurgias convencionais. Isto facilitou a manutenção da esterilidade do enxerto, diminuindo assim a responsabilidade da esterilização secundária. Além do fator financeiro e de pessoal, a esterilização secundária de enxertos ósseos envolve efeitos indesejáveis sobre o osso.

Embora todos os ossos armazenados em nosso banco tenham sido obtidos estéreis, optamos por adotar medidas profiláticas, visando manter esta esterilidade. Os ossos foram expostos a irradiação e a imersão em solução antibiótica antes da sua utilização.

Apesar da Literatura não ter apresentado nenhum método considerado ideal para a preservação da cartilagem, adotamos um método utilizado por muitos bancos de ossos. Realizamos a imersão dos ossos em solução crioprotetora de glicerol 10%, antes do congelamento, visando proteger as cartilagens do frio intenso a que são submetidas.

Acredita-se que homoenxertos congelados, obtidos em condições assépticas funcionam como uma plataforma para a formação de osso novo, agindo mais como osteocondutor que como osteoindutor (MIZUTANI et al., 1990; SOLOMON, 1991). Além disso, os enxertos ósseos congelados podem ser reabsorvidos e transformados com mais facilidade do que os enxertos tratados com substâncias químicas, muito difíceis de ser removidas (BOYNE, 1968).

O congelamento à temperaturas em torno de 70°C negativos diminui marcadamente a antigenicidade dos enxertos, além de promover a preservação dos ossos por longos períodos (HART et al., 1986). A liofilização tem mostrado ser muito eficaz na preservação de enxertos ósseos, além de facilitar a armazenagem que pode ser feita em prateleiras à temperatura ambiente (BOYNE, 1968; FRIEDLANDER, 1976; HERROU & NEWMAN, 1989), mas os elevados custos de execução e manutenção tornam este método inviável no momento para nosso Serviço.

Repetidos congelamentos de enxertos ósseos não são recomendados, pois a estrutura do osso enfraquece a cada recongelamento (EVANOFF, 1983). Este foi um dos argumentos que utilizamos para desprezar os ossos descongelados e não utilizados durante as cirurgias.

Os ossos são descongelados em temperatura ambiente. O uso de solução salina aquecida a 40°C para descongelamento dos ossos foi descrito por DELLOYE et al. (1991), porém observamos que os ossos processados desta forma no momento da utilização apresentavam-se descongelados apenas externamente. As regiões mais internas do osso permaneciam endurecidas devido ao congelamento por longo período.

Nos EUA a probabilidade de obtenção de um enxerto ósseo contaminado pelo vírus HIV que tenha conseguido passar pelos diferentes testes de triagem é de 1 em 8.000.000 (DELLOYE et al., 1991). Determinamos que os ossos deveriam ainda permanecer armazenados por pelo menos 6 meses antes da utilização. Durante este período os pacientes receptores de outros órgãos do mesmo doador eram acompanhados a fim de verificar o desenvolvimento de alguma patologia que não tenha sido identificada na ocasião da doação.

DELLOYE et al. (1991) observaram que enxertos armazenados de 3 semanas a 4 anos, não apresentavam qualquer diferença relacionada com o tempo de armazenamento. Os ossos poderiam permanecer armazenados por tempo indeterminado, não havendo alteração em sua qualidade, desde que estivessem protegidos do ar e de contaminações (CLOWARD, 1982). Determinamos, porém, o limite de 5 anos para a utilização dos ossos armazenados.

Do ponto de vista de complicações com a utilização dos homoenxertos de banco, nosso material mostrou-se satisfatório, uma vez que obtivemos apenas duas complicações relacionadas às técnicas de obtenção, processamento e armazenamento. Dois pacientes evoluiriam com infecção após a utilização de homoenxertos. Vale lembrar que esses pacientes encontravam-se em regime de quimioterapia pós-operatória, o que alterava substancialmente sua imunidade. Devido a isso, a partir desses dois pacientes, procuramos evitar a utilização dos homoenxertos em pacientes que seriam submetidos a regimes importantes de quimioterapia.

Outra complicação ocorrida em nosso material, foi a ocorrência de uma fratura do homoenxerto, em paciente com implante da extremidade distal da tíbia. Neste caso, a análise da complicação mostrou uma provável falha, não do processamento ou armazenamento, mas sim da técnica de perfuração do osso para a fixação dos ligamentos. Atualmente utilizamos orifícios de pequeno calibre através do osso, para a fixação dos ligamentos.

A possibilidade de estabelecer um banco de ossos semelhante ao nosso em hospitais de qualquer porte, valoriza este trabalho, e esta publicação cumpre o objetivo de apresentar um protocolo que vem funcionando satisfatoriamente no Hospital de nossa Universidade.

 

V - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    American Association of Tissue Bank, 1350 Beverly Road, Suite 220-A, McLean, Virginia 22101.

    BOYNE, P.J. - Review of the literature on cryopreservation of bone. Cryobiology, 6(4):341-357, 1968.

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    TABELA 1. Dados referentes ao tipo de osso retirado.

    Figura 1. Aspecto do doador durante a obtenção do fêmur do membro inferior. Note que durante a retirada já se inicia a esqueletização do osso.

    Figura 2. Aspecto do cadáver após a retirada dos ossos dos membros inferiores e sua reconstituição com tubos plásticos.

    Figura 3. Aspecto dos ossos retirados do doador, após a esqueletização e antes de serem embalados.

    Figura 4. Imersão dos ossos na substância crioprotetora, utilizada com a finalidade de se proteger a cartilagem articular do congelamento.

    Figura 5. Aspecto do osso após sua embalagem e lacração em sacos plásticos estéreis.

    Figura 6. Radiografia realizada de cada osso armazenado no congelador, ao lado de uma régua radiopaca para sua correta mensuração e classificação.

    Figura 7. - Formulário para identificação dos ossos armazenados no banco.

    Figura 8. Formulário com dados de registro do doador.

    Figura 9. Aspecto do osso no momento de sua utilização, já osteotomizado e dividido em tres segmentos.

    Figura 10 - Formulário com dados do receptor, do osso implantado e da cirurgia.

    Tabela 2. Dados referentes ao diagnóstico dos receptores, em freqüência absoluta e relativa.

    TABELA 3. Dados referentes ao tipo de tratamento a que os receptores foram submetidos, em freqüência absoluta e relativa.

    Tabela 4. Dados referentes às regiões que sofreram cirurgias de implante de homoenxerto ósseo, em freqüência absoluta e relativa.

    Tabela 5. Dados referentes às complicações apresentadas pelos receptores de homoenxertos ósseos, em freqüência absoluta e relativa.

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