Repercussão internacional das discussões no Brasil sobre a validade dos critérios diagnósticos para a identificação da morte encefálica

2. Cartas do Exterior

2.6 David Evans (Inglaterra)

Dr. David W. Evans
27 Gough Way
Cambridge
CB3 9LN

9 de dezembro de 1998

A quem possa interessar:

Escrevo em apoio ao Dr. Cicero Coimbra, do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo, cujos esforços em estimular a discussão da verdadeira natureza e das bases científicas da assim chamada "morte encefálica" devem ser aplaudidas, não somente como forma apropriada de promover-se o progresso científico mas também porque estão envolvidos aspectos éticos médicos muito sérios. O seu artigo "Implicações da penumbra isquêmica sobre o diagnóstico da morte encefálica" encontra-se solidamente embasado em boa ciência e o seu conceito demonstrar-se-á, eu acredito, muito útil para o entendimento dos médicos em relação às síndromes de trauma encefálico severo com as quais eles têm que lidar. Eu espero que o referido artigo venha a ser publicado imediatamente, e que venha a estimular uma urgente revisão dos protocolos de "morte encefálica" a nível internacional. A urgência é ditada pelo fato de que muitos dos procedimentos de transplantes dependem daquele diagnóstico e da sua equivalência (particularmente quanto ao aspecto legal) à morte. Retardar-se a sua publicação seria não somente uma afronta à probidade científica mas também carrearia o risco de que práticas médicas impróprias poderiam continuar a despeito do novo entendimento, e de que as oportunidades terapêuticas dependentes dele, não se tornem largamente conhecidas. Isso poderia resultar, quando a verdade tornar-se conhecida (como certamente vai tornar-se), no débito por ter-se prolongado desnecessariamente a ignorância das profissões do direito e da medicina, e o engano do público (através de Cartões de Identificação de Doador de Órgãos e outras ofertas mal-informadas semelhantes).

Eu temo que possam ocorrer tentativas de impedir-se a disseminação desta nova idéia e conhecimento porque eu tenho tido experiência pessoal (com outros neste país) com o poder dos transplantadores e de seus seguidores em frustrar a crítica aberta em relação às suas práticas. Eu me opus ao transplante cardíaco desde o seu início - leia-se minhas cartas à revista "The Lancet" em 1980 - e tenho coerentemente me recusado a aceitar a "morte encefálica" ou a "morte do tronco encefálico" como um diagnóstico real e cientificamente legítimo desde então. Não pude aceitar a equivalência de quaisquer dessas duas situações com a própria morte. Acredito que elas sejam nada mais do que síndromes que antecedem a morte. Para aqueles que consideram esses pacientes como mortos, apesar da evidência de contínua atividade cerebral, hipotalâmica-pituitária e do tronco encefálico (tais como ininterrupto controle da pressão sangüínea, nunca tendo sido perdido o controle normal proporcionado pelo tronco encefálico), eu tenho de dizer que seu desejo deve ser o pai de seu pensamento; ele certamente não poderia ser um verdadeiro cientista. Para aqueles que tacitamente acreditam que a assim chamada "morte encefálica" não é realmente morte, mas que dizem que isso realmente não importa, porque esses pacientes não têm possibilidade de recuperação, não importando o que venha a ser feito, eu tenho de dizer que, ao denominarem-nos de "mortos", estão na melhor das hipóteses confundindo prognóstico com diagnóstico (de morte), e talvez possam ser culpados de séria incorreção factual. O artigo do Dr. Coimbra, se colocado à disposição deles, pode auxiliá-los a entender minhas preocupações relativas a esse assunto - e pode afetar-lhes a mal colocada fé na habilidade dos critérios, aplicados tão cedo quanto possível na prática dos transplantes, em infalivelmente prenunciar a morte (parada circulatória e respiratória final) mesmo quando as medidas de suporte à vida são sustentadas.

Meus esforços em tornar conhecidos - à profissão e ao público - a natureza espúria da equiparação da "morte encefálica" com a morte encontrou considerável hostilidade que culminou em ameaças e "amordaçamento". Este último - em um país onde eu tinha - talvez um tanto ingenuamente - acreditado que a sustentação de pontos de vista solidamente fundamentados fosse não apenas um direito mas um dever - surpreendeu-me e rapidamente mostrou-se intolerável. Portanto demiti-me de meu posto como Cardiologista Consultor dos Hospitais de Papworth e Addenbrooke de forma a livrar-me daquela sanção. Entender-se-á que eu receba bem a emergência de suporte científico tal como o oferecido pelo Dr. Coimbra. Eu confio em que, no clima mais justo dos dias atuais, não se permitirá que interesses encobertos venham a frustrar a sua contribuição para o progresso científico.

As idéias que se seguem foram estimuladas pela recentes comunicações do Dr. Coimbra. Eu as ofereço para serem consideradas:

1) Como ele diz, a "morte encefálica" tem sido erradamente diagnosticada por 30 anos. Ela agora não pode ser diagnosticada sem o risco de conseqüências legais porque:

a) alguns dos testes diagnósticos prescritos são viciados pela possibilidade de que barbitúricos e/ou hipotermia possam encontrar-se implicados, e esses recursos são hoje em dia elementos essenciais para o tratamento ideal, e

b) o teste diagnóstico crítico é o teste da apnéia, o qual reconhecidamente determina um risco importante de provocar maior lesão encefálica. Como o paciente é, segundo o conceito de todos, ainda um paciente (não um "cadáver com batimentos cardíacos" ou qualquer tipo de adjetivo similar) até o momento em que o teste é realizado, ele ou ela ainda goza dos direitos da sociedade, incluindo-se a proteção contra assalto. O teste da apnéia é puramente diagnóstico - de uma síndrome à qual alega-se que um prognóstico fatal encontra-se associado. Não trás nenhum possível benefício terapêutico para o paciente. O seu uso pode, de fato, mostrar-se fatal. Pode ter sido a causa final da morte. À luz desse conhecimento, os médicos conscienciosos não desejarão arriscar-se a causar dano a seus pacientes em coma profundo dessa forma, não importa quão grande possa ser a pressão das equipes de transplante para estabelecer-se (a um tempo precoce, talvez) o prognóstico alegadamente fatal, o qual, para os seus propósitos, tem sido tão eficazmente confundido com a própria morte.

2. A noção de que a "morte encefálica" em suas várias formas, seja morte não é mais do que uma invenção para fins de transplante. Como uma síndrome prognóstica ela teve seus usos - mas no Reino Unido pelo menos, nunca foi necessário certificar-se tais pacientes como "mortos" com base em conceitos neurológicos espúrios antes da desconexão final do ventilador (para permitir-se que a morte ocorresse).

3. Daqui por diante, os pais a quem se declara que seu filho(a) está morto apesar de que ele(a) pareça vivo(o), devem indagar se a hipotermia ou os barbitúricos foram empregados adequadamente no tratamento de seu traumatismo craniano - e devem proibir o teste da apnéia.

(a.) David W. Evans, MA, MD, Bsc, FRCP, DCH

Tradução por José Martins de Paula e Silva (Tradutor Público Juramentado, matriculado na Junta Comercial do Estado de São Paulo sob o número 195), tradução número 21.469, livro 164, fls. 101-104, em 29/01/99.