Repercussão internacional das discussões no Brasil sobre a validade dos critérios diagnósticos para a identificação da morte encefálica

1. Histórico Preliminar

A frustrada tentativa de introduzir-se no Brasil a lei de doação presumida, como forma de tornar mais efetivo o sistema de captação de órgãos, foi acompanhada de uma forte campanha doutrinadora, destinada a convencer o cidadão comum da impossibilidade de que o diagnóstico de morte encefálica (cerebral) viesse a ser eventualmente firmado em um paciente potencialmente recuperável. Jamais se viu tantos cirurgiões transplantadores ocuparem tão freqüentemente a mídia para falarem de neurociência em termos tão absolutos e afirmativos.

Essas repetidas alocuções funcionaram como um chamamento à responsabilidade de analisar-se os fundamentos dos critérios diagnósticos correntes (estabelecidos em 1968 e desde então jamais alterados de forma fundamental, apenas retocados) à luz do conhecimento científico atual, em particular daquele adquirido ao longo dos últimos 30 anos, e que veio a elucidar mais profundamente como o tecido nervoso se comporta ao ser submetido a uma redução gradual do seu suprimento sangüíneo.

Verificou-se que as células nervosas suspendem a atividade elétrica ao serem submetidas a um déficit circulatório situado aproximadamente entre 17% e 60% do fluxo sangüíneo cerebral normal, o qual ainda é suficiente para sustentar-lhes a vitalidade por muitas horas, talvez um dia ou mais. Somente quando o fluxo sangüíneo reduz-se a um valor abaixo de 17% do normal, são desencadeados os processos bioquímicos que levam à morte celular. Esse fenômeno de silêncio elétrico na ausência de morte celular, denominado de penumbra isquêmica, possui profundas implicações para o diagnóstico de morte encefálica, que ainda atualmente fundamenta-se exclusivamente na avaliação das funções neurológicas dependentes da atividade elétrica das células nervosas: consciência, reflexos cefálicos e controle respiratório. Dessa forma, um paciente cuja pressão no interior do crânio fosse suficientemente alta para reduzir a circulação encefálica global para um valor situado entre 17 e 60% do nível normal será erradamente identificado como encontrando-se em estado de morte encefálica, apesar de que seu estado clínico satisfaça os critérios correntes para tanto.

Tal fato teria pouca importância prática, não fosse a disponibilidade atual de recursos terapêuticos capazes de retirá-lo dessa situação, restabelecendo os níveis circulatórios normais. O valor da hipotermia (capaz de normalizar a pressão intracraniana ainda antes mesmo de a temperatura corporal atingir o nível desejado de 33ºC, e de fazer regredir o edema cerebral em poucas horas) tem sido melhor avaliado apenas nos últimos anos. Através do efeito terapêutico proporcionado pela hipotermia, médicos japoneses (Hayashi, N. - Brain hypothermia therapy. Jpn Medical J 1996;3767:21-27) e alemães (Metz, C. et al - Moderate hypothermia in patients with severe head injury and extracerebral effects. J Neurosurg 1996;85:533-541) têm sido capazes de fazer com que portadores de traumatismo craniano grave (que compõem a quase totalidade dos potenciais doadores de órgãos vitais no Brasil) retomem sua vida diária normal em cerca de 70% dos casos, incluindo-se entre eles pacientes que se apresentam no nível mais profundo de coma (grau 3 na escala de Glasgow), com pupilas dilatadas e fixas ao estímulo luminoso, além de dependentes de ventilação mecânica.

A situação se agrava de forma absurda pelo fato de que, normalmente, pacientes nessa situação são submetidos ao teste da apnéia (no qual se desliga o respirador por DEZ minutos), para o estabelecimento do "diagnóstico" de morte encefálica. Durante o teste, 40% dos pacientes apresentam hipotensão severa e alguns deles chegam a apresentar paradas cardíacas. Para um paciente com deficiência circulatória apenas suficiente para interromper a atividade elétrica cerebral (isto é, com fluxo sangüíneo cerebral entre 17 e 60% dos valores normais), a ocorrência de hipotensão severa equivale à morte: estudos demonstraram que nessa situação a hipotensão arterial leva ao colapso circulatório irreversível da circulação intracraniana: posteriormente, mesmo com a normalização da pressão arterial, o sangue não volta a circular através do tecido nervoso. Ademais, a hipercapnia (aumento da concentração sangüínea de dióxido de carbono) induzida pelo teste eleva a pressão intracraniana, contribuindo para tal colapso circulatório cerebral, e muitos pacientes apresentam hipóxia (redução da concentração sangüínea de oxigênio) a despeito das medidas preventivas correntemente aconselhadas. O teste conclui a fase de avaliação clínica dos protocolos diagnósticos de morte encefálica, e muitas vezes, a avaliação diagnóstica é considerada suficiente já a esse nível.

Por irônico que possa parecer, somente depois do teste da apnéia os pacientes são submetidos a testes classificados de confirmatórios, entre os quais se encontram aqueles que avaliam a circulação cerebral, como a angiografia - a mais valorizada dentre todos eles. Evidentemente, a ausência de imagens vasculares pode ser devida ao colapso circulatório induzido pelo próprio teste da apnéia. Mesmo quando são visualizadas imagens vasculares (tal como se verifica em diversos casos relatados na literatura médica) a angiografia ainda é considerada "compatível" com a morte encefálica, pois, como se diz então, a avaliação clínica é decisiva ("O diagnóstico é clínico!"). Ao serem indagados, então, sobre a razão que de fato determina a realização dos testes confirmatórios, os propositores desses contraditórios protocolos diagnósticos respondem: "Para proteção dos médicos contra ações legais!"

Na realidade, nenhum estudo até hoje se preocupou sequer em verificar em que nível de fluxo sangüíneo cerebral a angiografia deixa de evidenciar imagens vasculares intracranianas, ou passa a demonstrar apenas as imagens dos vasos intracranianos mais calibrosos. Evidentemente, a visualização das imagens vasculares depende da concentração intravascular de contraste e do calibre dos vasos: ambos os fatores contribuem para a formação de uma barreira eficiente à passagem da radiação X (opacificação), determinando a formação de "sombras" suficientemente densas sobre o filme angiográfico. Os meios de contraste são fornecidos comercialmente com uma concentração específica, capaz de, na presença de um fluxo sangüíneo cerebral normal, demonstrar mesmo a presença de pequenos vasos arteriais ao serem injetados na velocidade recomendada pelo fabricante. Um paciente com circulação intracraniana ainda presente, mas deficitária (entre 17% e 60% do valor normal, ao seja, com uma redução de até cerca de 80% do fluxo sangüíneo cerebral normal) pode, portanto, apresentar uma concentração intravascular de contraste insuficiente para a evidenciação que qualquer imagem vascular intradural, ou apenas suficiente para a visualização dos vasos mais calibrosos, ou já suficiente para a visualização de todos os vasos intracranianos. Os pacientes que satisfazem os critérios clínicos para o diagnóstico clínico de morte encefálica (incluindo-se o teste da apnéia) podem apresentar total, parcial ou nenhuma visualização dos vasos intracranianos à angiografia cerebral.

Mesmo entre os casos que não apresentam visualização angiográfica dos vasos intracranianos, a quase totalidade dos pacientes ainda sustenta atividade hipotalâmica normal, no que se refere à secreção ininterrupta dos hormônios hipotalâmicos de liberação que controlam a secreção da hipófise anterior (muito embora alguns - provavelmente a maioria, possam apresentar deficiência do hormônio antidiurético, secretado pela hipófise posterior). Um estudo envolvendo 32 "potenciais doadores de órgãos" (Gramm et al, Acute endocrine failure after brain death? Transplantation, 54:851-857) demonstrou níveis normais de hormônios produzidos pela hipófise anterior ao longo de 80 horas após o diagnóstico de morte encefálica haver sido firmado clinica e angiograficamente (pela ausência de imagens vasculares intradurais), não sendo observado ao longo desse período o decréscimo progressivo da concentração desses hormônios, conforme seria de esperar-se de acordo com a sua meia-vida, se houvesse sido interrompida a liberação dos respectivos hormônios de liberação pela necrose do hipotálamo. Conclui-se que o hipotálamo encontra-se servido por níveis circulatórios superiores ao déficit capaz de desencadear a necrose do tecido nervoso (17% do valor normal), superiores inclusive ao déficit capaz de suprimir a função especializada (secretora) das células hipotalâmicas, apesar de que insuficientes para determinarem a visualização de imagens angiográficas.

Como o hipotálamo é inquestionavelmente uma estrutura intradural, invalida-se a explicação alternativa dos defensores dos atuais critérios diagnósticos para a morte encefálica, de que a artéria hipofisária inferior, que tem origem no segmento extradural da artéria carótida interna, e que normalmente serve apenas a hipófise posterior, poderia suprir também a hipófise anterior em situações em que o fluxo sangüíneo através da artéria hipofisária superior (de origem intradural, e que dá origem ao sistema porta hipofisário, servindo indiretamente a hipófise anterior através da veia porta) estaria interrompido pela pressão intracraniana elevada. Obviamente, essa hipótese (que inclusive é incompatível com o achado de necrose da hipófise anterior em casos de oclusão isolada da artéria hipofisária superior) não explica a persistência da função (e portanto da circulação - originária do polígono de Willis) do hipotálamo no interior do compartimento intradural. Obviamente, nesses pacientes a pressão intracraniana não é suficiente para deprimir o fluxo sangüíneo para valores inferiores ao limiar de necrose (17% do nível normal).

Como a angiografia revela-se incapaz de detectar os níveis circulatórios já suficientes para a sustentação da função hipotalâmica, a ausência de imagens vasculares ao exame angiográfico não pode ser considerada como evidência de que o fluxo sangüíneo direcionado ao restante do encéfalo encontra-se inferior a 17% do nível normal nos mesmos pacientes. Ao contrário, como não existem barreiras anatômicas entre o hipotálamo e o restante do prosencéfalo, não há possibilidade de que ocorram gradientes pressóricos como aqueles que se estabelecem muitas vezes entre os hemisférios cerebrais e entre os compartimentos infra- e supra-tentoriais, provocados pela presença da foice do cérebro e da tenda do cerebelo, respectivamente. Portanto, o nível circulatório no restante do encéfalo pode ser o mesmo que serve o hipotálamo nesses pacientes. Explicar-se-ia a supressão da função neurológica dependente de atividade elétrica (função sináptica) na presença de atividade hipotalâmica (função secretora) ininterrupta, em face do mesmo nível de fluxo sangüíneo, pelo fato de que a atividade elétrica implica em muito maior gasto energético. De fato, o suprimento energético necessário para sustentação da função especializada do córtex cerebral é 3 vezes superior àquele necessário para a hipotalâmica.

A simples sustentação da temperatura normal do organismo evidencia a integridade funcional do hipotálamo (pois é em grande parte dependente do sistema constituído pelo hipotálamo, hipófise anterior e glândula tireóide). A persistência da função hipotalâmica, pelo que se expõe, constitui-se em um indicativo de que as demais estruturas encefálicas podem encontrar-se ainda viáveis, devendo o paciente portador de trauma craniano ser submetido ao tratamento com hipotermia moderada (capaz de, além de outros efeitos neuroprotetores, restabelecer de imediato a pressão intracraniana e o fluxo sangüíneo normais, tal como tem-se demonstrado em grandes centros como o Japão e a Alemanha principalmente, em vítimas humanas de trauma craniano grave) tão cedo quanto possível. Essa urgência terapêutica contrasta com aquela proposta pelo sistema de captação de órgãos para a consumação diagnóstica, que demanda a realização imediata do teste da apnéia nos pacientes que já satisfazem os demais critérios de diagnóstico clínico para a morte encefálica. Assim, ter-se-ia tempo, propõem os transplantadores, para os preparativos que habilitariam a doação antes da parada cardíaca.

Ademais, outro conflito técnico sobressai-se entre os interesses do doador e do receptor. Como induzir-se hipotermia, sabendo-se que a hipotermia é considerada critério de exclusão do diagnóstico de morte encefálica? Não sentir-se-á tentado a não implementar esses recursos terapêuticos, para que de futuro, após ser o diagnóstico firmado e serem retirados órgãos vitais para doação, não se veja ameaçado por ações legais que aleguem não haverem sido respeitados os critérios de exclusão? Sob a pressão da demanda por órgãos transplantáveis, não sentir-se-á o médico intensivista ou neurologista, que tem sob seus cuidados um paciente em coma profundo decorrente de trauma craniano severo, induzido a evitar o tratamento hipotérmico (e mesmo o uso de drogas depressoras do sistema nervoso, para o controle da pressão intracraniana), de forma a não excluir o paciente de um futuro diagnóstico de morte encefálica, cedendo à sugestão (absurda) de que tal tratamento não se encontra genericamente "estabelecido"? Evidentemente, quando a única alternativa que resta ao tratamento hipotérmico for apenas a "confirmação diagnóstica", através do perigoso teste da apnéia, não se pode utilizar uma argumentação como essa para não se empregá-lo. A preocupação pelo fato de tratar-se de método terapêutico "não estabelecido" somente se justificaria se a esse ponto o médico estivesse ainda preocupado em salvar a vida do paciente com o emprego de outras alternativas terapêuticas mais seguras e/ou efetivas que fossem de alguma forma prejudicadas pela hipotermia. Se já o está tratando como "potencial doador", considerando a realização do teste da apnéia, essa argumentação torna-se destituída de sentido, devendo-se considerar outras razões como as reais causas da negativa em aceitar-se o tratamento hipotérmico.

Por outro lado, talvez já a esse ponto esteja o leitor deste documento indagando-se a respeito da coincidência entre os critérios de exclusão propostos de longa data e os recursos terapêuticos mais recentes (hipotermia e barbitúricos). Há 30 anos, ao elegerem critérios de exclusão, não teriam aqueles que redefiniram a morte como morte encefálica desconsiderado a possibilidade de que a surpreendente recuperação das vítimas de trauma craniano grave que incidentalmente se encontram hipotérmicos por ocasião do resgate, pela exposição à baixa temperatura ambiental do local do acidente, poderia ser devida ao efeito terapêutico da hipotermia? Por que foi apenas considerada a alternativa de que a hipotermia (ou o uso de drogas depressoras do sistema nervoso) poderia mimetizar o quadro clínico de morte encefálica?

Encontrar-se-á talvez o leitor dizendo a si mesmo que não é possível que ao longo de 30 anos ninguém tenha-se preocupado em quantificar o fluxo sangüíneo cerebral em pacientes com o quadro clínico de morte encefálica. De fato, essa foi a preocupação de alguns pesquisadores na transição dos anos 60 para 70. Esses estudos demonstraram, em cerca da metade dos casos, níveis de fluxo sangüíneo situados entre 17% e 60% do nível normal. Esses resultados foram negligenciados, alegando-se que (1) poderiam dever-se a artefatos da técnica empregada, ou (2) que o tecido encefálico apresentava sinais clínicos compatíveis com necrose mesmo tendo seu fluxo sangüíneo apenas parcialmente reduzido (naquela época o fenômeno da penumbra isquêmica não era conhecido - somente começou a ser considerado a partir do início dos anos 80).

Talvez o leitor esteja já inconformado. Se for alguém que sempre acreditou na segurança dos critérios diagnósticos (tal como o autor deste texto, até há cerca de 2 anos atrás), dirá que não é possível que ninguém tenha se preocupado em pelo menos fazer a autópsia desses pacientes, buscando evidenciar o percentual deles com sinais micro ou macroscópicos de necrose encefálica difusa (o assim chamado "encéfalo do respirador"). O maior estudo anátomo-patológico até hoje realizado foi o estudo colaborativo que desenvolveu-se na primeira metade dos anos 70, sendo patrocinado pelo NIH (National Institutes of Health - a maior instituição financiadora de pesquisas na área médica nos EUA), envolvendo 9 hospitais e um total de 503 casos de coma e apnéia, dos quais 226 foram autopsiados por ocasião da parada cardíaca. Verificou-se que mesmo quando o coma profundo (Glasgow 3), a ausência completa de reflexos cefálicos e a dependência da ventilação mecânica persistem por pelo menos 48 horas, ainda assim a ocorrência do "encéfalo do respirador" não ultrapassa 40% dos casos. "E então ?" - dirá o leitor, "Qual foi a reação a esses resultados?". A reação foi simples (ou simplista?): a partir dos anos 80 a morte encefálica deixou de ser definida como "a necrose de todo o encéfalo", e passou a ser arbitrariamente definida como "perda irreversível da função encefálica". Sustentava-se a posição de que vivência clínica dos médicos demonstrava que "esses pacientes não se recuperam".

Posteriormente, ao longo da década de 80 questionou-se mesmo a validade da nova definição. Como poderiam os pacientes enquadrar-se nessa definição se a quase totalidade dos pacientes sustenta sinais de atividade hipotalâmica (como evidencia a própria normotermia) por muitas horas após ser firmado o diagnóstico? Não é o controle da temperatura função do encéfalo? Estaríamos então diante de um impasse técnico: segundo os critérios de exclusão, um paciente hipotérmico não pode ser diagnosticado como (encefalicamente) morto, mas um paciente normotérmico, no qual o controle da temperatura constitui-se na própria demonstração da vitalidade do encéfalo pode receber tal diagnóstico! As discussões decorrentes desse impasse foram somente apaziguadas no início dos anos 90, pela intervenção do eminente médico neurologista James Bernat, cujo prestígio moral e científico a nível internacional evidencia-se pelo próprio posto que ocupa como Presidente da Comissão de Ética da Academia Americana de Neurologia. Segundo Bernat (cuja apreciação insuspeita sobre a presente crítica encontra-se reproduzida adiante), "nem todas as partes do encéfalo devem morrer para que se viabilize o diagnóstico de morte encefálica". Alterava-se novamente a definição, mas mantinha-se tanto o conceito (a idéia de que a morte do encéfalo representa a morte do indivíduo) como os critérios diagnósticos (a forma como o estado de morte é identificado) inalterados.

Ainda no final da década de 80, a vivência médica (segundo a qual "esses pacientes não se recuperam: evoluem para a parada cardíaca em poucos dias") como suporte à prática do diagnóstico de morte encefálica sofreu um rude golpe. Buscando avaliar a probabilidade de recuperação dos pacientes rotulados como mortos, Alan Shewmon demonstrou através de cálculos estatísticos que essa probabilidade (p) é igual a 1/(n + 2), onde "n" é o número de pacientes estudados. Assim, um hipotético estudo clínico no qual acompanha-se a evolução de, por exemplo, 98 pacientes (número maior que aqueles anunciados por todos os estudos propositores da irrecuperabilidade desses pacientes), e constata-se que todos os 98 pacientes dessa hipotética amostra evoluem para parada cardio-respiratória em poucos dias, leva ainda a uma probabilidade de 1% de que o próximo paciente a ser avaliado (o 99º) venha a recuperar-se. Qual a reação? Oficialmente, apenas silêncio. Na prática, o estudo de Shewmon foi considerado um mero preciosismo científico. Há apenas 1 mês, no entanto, Shewmon publicou novo artigo (no número de Dezembro/98 da revista Neurology) relatando casos de sobrevivência cardiovascular de vários meses ou anos após o diagnóstico de morte encefálica.

Ao longo dos anos em que o diagnóstico de morte encefálica manteve-se vigente na prática médica, casos de surpreendente recuperação de pacientes em coma profundo, com inativação de reflexos cefálicos, mantendo-se por semanas completamente passivos à atividade mecânica do respirador, e com atividade eletrencefalográfica indetectável, foram observados (veja-se as afirmações de Paul Byrne - Presidente da Associação Médica Católica Norte-Americana entre as cartas reproduzidas adiante). Nenhum desses casos foi aceito para publicação como evidência contrária à segurança dos critérios diagnósticos vigentes, quase sempre sob a alegação de que o teste da apnéia (o qual, como já se disse, pode induzir a morte que pretende apenas diagnosticar) não havia sido executado.

Nos últimos anos, outros "livres pensadores" da morte encefálica têm buscado uma nova proposta de definição para o conceito, denominando-a de "higher brain death". Segundo essa nova corrente, como a idéia de personalidade encontra-se tradicionalmente ligada à atividade do córtex cerebral, pacientes em estado vegetativo persistente (portadores de lesão cortical difusa), bem como os chamados "recém-nascidos anencefálicos" (que em realidade em geral são apenas decorticados congenitamente, não anencefálicos de fato) deveriam tornar-se candidatos à doação de órgãos. Essa idéia ilustra como tem se progressivamente banalizado o conceito de morte.

Esses questionamentos e evidências, acompanhados de abundante material bibliográfico foram colocados à disposição dos interessados através do site da UNIFESP (http://www.epm.br) na parte de Serviços ao Público, em dois textos identificados por "Morte Encefálica" (http://www.epm.br/neuro/mortencefalica.htm), e "Apnéia na Morte Encefálica" (http://www.epm.br/neuro/apnea.htm), a partir do final de 1997 e de março de 1998, respectivamente. Como geraram mínima discussão científica no Brasil, um terceiro texto foi então colocado à disposição dos interessados a partir de julho de 1998, desta vez escrito em inglês - "The implications of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death" - "Implicações da penumbra isquêmica para o diagnóstico de morte encefálica" (http://www.epm.br/neuro/brdeath.html), de forma a obter-se o retorno crítico de especialistas internacionais no assunto e estender a discussão para outros países. Testar-se-ia, assim, as alegações de que nesses países, (1) críticas relativas à morte encefálica (tal como esta) não são sequer mais consideradas, e (2) que os critérios diagnósticos correntes são vistos como "indiscutivelmente seguros" - motivos pelos quais esses países constituir-se-iam em um exemplo a ser seguido pelo Brasil. Algumas cartas desses especialistas são agora colocadas à disposição dos interessados, sendo reproduzidas a seguir.