Apnéia na Morte Encefálica 

5. CONSIDEDERAÇÕES FINAIS

5.1 Que, como e por quê?

Independentemente do fato de que os pacientes em coma e apnéia, com e sem ausência dos reflexos encefálicos por 6 horas, representem, de fato, essencialmente a mesma população no que se refere ao percentual de irreversibilidade da lesão encefálica, a abismal diferença dos resultados obtidos quando tais pacientes são submetidos em tempo hábil ao tratamento hipotérmico deve fazer com que qualquer profissional da saúde envolvido direta ou indiretamente com eles, e que valorize a ética no exercício de sua profissão, venha a perceber ABSURDA SITUAÇÃO configurada ao implementar-se em um país com graves distorções sociais e rede hospitalar pública sucateada como o nosso, um sistema de captação de órgãos extremamente dispendioso, que consome as próprias verbas públicas e recursos humanos e tecnológicos que, de outra forma, poderiam ser utilizados para salvar a vida dos mesmos pacientes (ATENÇÃO: NÃO SE MENCIONA AQUI A VIDA DE OUTROS PACIENTES, MAS A DOS MESMOS!!!), permitindo que reassumissem suas atividades produtivas e o seu papel como indivíduos dentro da sociedade e da FAMÍLIA a que pertencem, na qual sua ausência produzirá danos irreparáveis para o futuro de tantos quanto deles dependem.

VERIFICAR-SE-Á AINDA MAIS ABSURDA DESCONSIDERAÇÃO DA ÉTICA MÉDICA (para dizer-se o mínimo) SE, DEPOIS DE SEREM DISCUTIDOS DOCUMENTADAMENTE OS FUNDAMENTOS (VER ITEM 3 DESTE TEXTO) DA AFIRMAÇÃO DE QUE O TESTE DA APNÉIA INDUZ A MORTE QUE PRETENDE DIAGNOSTICAR, AINDA ASSIM PERSISTIREM ESSAS PRÁTICAS. INVERTE-SE O OBJETIVO DA ATIVIDADE MÉDICA E A RAZÃO DE SER DA REDE HOSPITALAR QUE DEVERIA SER A DE BUSCAR A PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA INTEGRIDADE FÍSICA DE TANTOS QUANTOS A ELA RECORRAM!!

QUE, COMO E POR QUE IGNORAR? Que dizer do argumento de que "a tecnologia e o avanço da ciência não podem ser detidos pelos problemas sociais"? Que tecnologia? Que ciência? Aquela que retira a vida de uns (ou lhes apressa a morte, rotulando-os de mortos por antecipação) para prolongar a vida de outros? "Outros" que igualmente não foram, por sua vez, beneficiados pelo mesmo sistema de saúde, quando deveriam ter recebido atenção preventiva, para que, com o controle e estabilização clínica de doenças extremamente prevalentes (que afetam dezenas de milhões de indivíduos no Brasil), como o diabete melito e a hipertensão arterial, não tivessem seus órgãos internos lesados, vindo a necessitar dos órgãos de outros para sustentarem-se vivos por mais algum tempo! Que absurdo canibalismo moderno!! Deve-se ignorar que a imensa maioria dos 16 milhões de brasileiros portadores de hipertensão arterial (causa mais freqüente de insuficiência renal) ao longo de anos de "atendimento" na rede pública sequer é avisada do fato de que a inobservância do tratamento contínuo, a despeito do caráter silencioso dessa condição, leva-los-á à hemodiálise crônica ou ao transplante, constituindo-se na principal causa de insuficiência renal em nosso meio? Deve-se, ademais, tentar fazer com que esses "outros" - os "beneficiados" pelo transplante tenham a ilusão de que tal procedimento lhes resolverá o problema? Devem ignorar que sofrerão os efeitos colaterais do uso contínuo de imunossupressores, e que, ainda assim, a imensa maioria deles sofrerá rejeição do órgão transplantado em alguns anos? Devem ignorar que foram eles mesmos ludibriados e lesados em seus direitos de cidadania pelo sistema de saúde nacional, que sequer lhes proporcionou o simples, singelo, mas extremamente eficiente ACONSELHAMENTO MÉDICO PREVENTIVO, e que agora, ironicamente lhes oferece a alternativa "salvadora" do transplante?

A que interesses serve a continuidade desse sistema produtor de pacientes com insuficiência renal e cardíaca, necessitados de "novos" rins e corações? Por que não se busca mais extensivamente melhorar a eficiência dos diversos bancos de sangue, em atividade no território nacional, no diagnóstico de doenças transmissíveis por transfusão, como os diversos tipos de hepatite crônica? Por que aponta-se a extensão da "fila" dos pacientes à espera do transplante para justificar a implantação de leis espúrias, que legalizam, generalizam e perpetuam erros médicos que colocam em risco a vida de indefesos pacientes em coma sem lhes trazer quaisquer benefícios, mas não se procura impedir que o número de desesperados continue a aumentar, consumindo-se na "captação" de órgãos verbas públicas que deveriam ser principalmente gastas em prevenção? Por que fazer propaganda da morte ("encefálica"), tentando falsamente convencer o público da sua infalibilidade e da sua "comprovação científica" (quando os procedimentos diagnósticos referentes a ela foram estabelecidos apenas normativamente), em detrimento da utilização das mesmas verbas e meios de comunicação para orientação de hipertensos e diabéticos quanto às necessárias medidas preventivas? Como ignorar que os pacientes falsamente diagnosticados como portadores de lesão encefálica irreversível, como os representados nas figuras 3 e 6 deste texto, venham a ocupar os já exíguos leitos de tratamento intensivo apenas para preservação dos seus órgãos transplantáveis, enquanto outros pacientes, na falta daqueles leitos para receberem mesmo o tratamento convencional, desenvolvem lesão encefálica realmente irreversível, por serem mantidos precariamente, em macas nos corredores da emergência dos hospitais públicos?

A mobilização de tantos profissionais e recursos públicos para a efetivação do sistema nacional de captação de órgãos, demonstra quais interesses encontram-se sendo subvencionados pelo poder público, que, assim, assume responsabilidades inegáveis. A implantação de tal sistema, que deverá consumir grande parte do já deficitário número de leitos disponíveis para tratamento intensivo dos pacientes com lesões cerebrais graves (mesmo para tratamento convencional), sem que sequer uma fração moralmente significativa desses recursos seja mobilizada para deter o processo de sucateamento dos hospitais públicos, configura uma situação imoral e contrária aos princípios mais elementares da ética médica.

5.2 Que fazer?

Temos já 30 anos de atraso no desenvolvimento de alternativas terapêuticas eficazes no manejo de pacientes portadores de quadros graves de hipertensão intracraniana. Ao longo desse tempo muitos pacientes neurológicos em estado grave poderiam ter sido recuperados, não houvessem sido "decretados" os critérios clínicos para o "diagnóstico de morte encefálica" em 1968. Como relata Mita Giacomini (1997), a Comissão da Harvard de fato recebeu a notícia de que pacientes nos quais a hipotermia incidentalmente associava-se ao quadro de lesão encefálica grave, evoluíam para a recuperação, apesar de apresentarem o quadro clínico da "morte encefálica", de acordo com os critérios por ela mesma elaborados. No entanto, mantendo o interesse exclusivamente focalizado na viabilização da cirurgia dos transplantes, os membros da Comissão apenas conseguiram (ou quizeram) visualizar uma única alternativa para explicarem a recuperação desses pacientes: a de que a hipotermia mimetizaria o "quadro clínico de morte encefálica" e simplesmente a indicaram como "critério de exclusão para o diagnóstico de morte encefálica". Ignoraram a possibilidade (hoje claramente concreta) de que, independentemente de seus efeitos supressores sobre a atividade neuronal, a hipotermia de fato reduz ou impede a expansão do edema, tratando ou prevenindo a causa básica determinante do déficit circulatório encefálico desses pacientes. Ignoraram mesmo o papel do hipotálamo na homeotermia, devido à pressa de atingirem seus objetivos. A título de demonstrar-se a capacidade de perceber a realidade de pelo menos um dos integrantes da Comissão da Harvard, o cirurgião Joseph Murray, há que reproduzir o seguinte trecho de sua autoria, procurando, em arroubos dignos de um "Frankstein", em plena "corrida ao espaço" (década de 1960), demonstrar a importância da tecnologia dos transplantes, na construção de algo semelhante a uma "aranha humana astronauta" (Murray, 1966, página 65):

"It is conceivable that for the needs of space travel, completely unanticipated physiological requirements may be met by the grafting of accessory organs, such as extra adrenal glands to overcome the stress of the environment on the moon, accessory lungs to accommodate the atmospheric conditions on Venus, or accessory extremities with which to crawl around on Jupiter."

A persistência do mesmo erro cometido por Murray e seus colegas é absurda e injustificável face ao conhecimento neurocientífico acumulado nos últimos anos, colocando os neurologistas e intensivistas na incômoda posição de negarem um fato genérico, que é de conhecimento virtualmente de todo o público leigo - que trata o edema e o processo inflamatório provocado por contusões dos tecidos moles com bolsas de gelo, sem necessitar de aconselhamento médico para tanto. Dada a extrema eficiência dessa alternativa terapêutica, a negativa em proporcionar o benefício da hipotermia, aos pacientes portadores de quadros graves de lesão cerebral aguda, associada ao edema vasogênico/citotóxico, utilizando ao invés disso critérios diagnósticos de "morte encefálica" nÃo fundamentados em dados cienTÍFICOS, entre os quais encontra-se o homicida "teste da apnéia", constitui-se em atitude inaceitável sob quaisquer pontos de vista - científico, médico, ético, moral, religioso ou legal, o que deve envolver, direta ou indiretamente, a ação de profissionais dessas áreas. Impõe-se mesmo, em face das reiteradas manifestações públicas de cirurgiões transplantadores em meios de comunicação, ao asseverarem ao público a INVERDADE de que os diagnósticos utilizados para a caracterização da morte encefálica encontram-se fundamentados cientificamente, que os neurocientistas brasileiros não fiquem calados, e que venham de público negar ou reafirmar o que neste texto se expõe. A gravidade do problema não permite espaço para omissões, e não é possível que a classe neurocientífica nacional venha a furtar-se de um de seus papéis fundamentais - o de esclarecer o público sobre questões como essas, deixando que sua palavra seja usurpada por profissionais que jamais atuaram na área de neurociência.

Nega-se aqui a afirmação de que a cirurgia dos transplante, deva ser viabilizada a qualquer preço, como em detrimento da vida de pacientes recuperáveis!!

Afirma-se que a atual gestão do Conselho Federal de Medicina - entidade que deveria colocar-se invariavelmente como guardiã da ÉTICA MÉDICA, assume graves responsabilidades históricas frente à classe médica e à sociedade brasileira em geral, ao instrumentalizar a anti-ética lei 9.434 de 4 de fevereiro de 1997, através da sua resolução CFM nº 1.480, de 8 de agosto de 1997, publicada no Diário Oficial da União, à pagina 18227, onde se lê, a seguinte afirmação preambular (Mesquita e Pedrosa Neto, 1997) à regulamentação da utilização de critérios clínicos e do HOMICIDA "teste da apnéia" para o "diagnóstico" de morte encefálica:

"CONSIDERANDO a necessidade da adoção de critérios para constatar, de modo indiscutível, a ocorrência de morte;"

Reafirma-se aqui a necessidade de dispensar aos pacientes em coma tratamentos racionalmente elaborados de acordo com evidências científicas, e que devem incluir como regras fundamentais a prevenção da hipotensão arterial, dos distúrbios eletrolíticos e da hipoglicemia, frequentemente associados ao pan-hipopituitarismo transitório, além da prevenção e tratamento enérgico da hipertermia, freqüentemente desencadeada por infecções bacterianas graves (como a broncopneumonia, que ocorre em até 80% dos casos de traumatismo craniano severo) e que podem levar ao agravamento da lesão encefálica, e mesmo desencadear a parada cardíaca. A importância de prevenir-se a hipóxia e a hipercapnia não deve ser desconsiderada.

Adicionalmente, deve ser implementada a hipotermia moderada (33ºC ao longo de 24 horas, induzida tão precocemente quanto possível, e mantida com adequada correção gasométrica - provavelmente de acordo com o pH stat, que mais adequadamente preserva o fluxo sangüíneo encefálico, conforme o relato de Stephan et al, 1992) para o tratamento do edema encefálico extenso, acompanhado de hipertensão intracraniana em pacientes em coma profundo (Glasgow inferior a 8), deixando-se de aplicar tratamentos convencionais de efetividade discutível, como a hiperventilação - potencialmente desencadeadora de vasoespasmo encefálico. Os casos graves de oclusão da artéria basilar, manifestando-se através do coma profundo associado à dependência à ventilação mecânica, devem ser tratados com a administração intra-arterial imediata de agentes trombolíticos. Finalmente, o tratamento intensivo desses pacientes não pode ser abandonado antes do decurso mínimo de uma semana a 10 dias ao longo dos quais essas medidas sejam adequadamente implementadas.

Urge que os cirurgiões transplantadores venham a tomar consciência do fato que a viabilidade de sua especialidade não pode estar dependente da ineficiência ou do fracasso da clínica neurológica, sustentando-se indefinidamente como reclamantes dos órgãos de pacientes em coma, recuperáveis ou questionavelmente irrecuperáveis. Há que atentar para a viabilização do xenotransplante através de técnicas de engenharia genética que venham a determinar a expressão das proteínas do sistema HLA e ABO pelas células de animais doadores.

Finalmente, como se tem extensivamente reconhecido a nível internacional, torna-se inadiável por parte dos órgãos governamentais responsáveis pela saúde pública, a prevenção das complicações de doenças como a hipertensão e o diabete melito, bem como as demais situações que engrossam ambas as filas de desesperançosos - os necessitados de transplantes de órgãos e os pacientes em coma profundo.