Apnéia na Morte Encefálica 

1. Introdução

1.1. Evidências de que a irreversibilidade da lesão isquêmica não se encontra necessariamente estabelecida através dos critérios correntes para o "diagnóstico" de morte encefálica

A figura 1 demonstra a evolução do déficit circulatório em 3 casos hipotéticos de hipertensão intracraniana difusa (indicados como "1", "2" e "3"), secundários, de forma exemplificativa, a traumatismos crânio-encefálicos severos - certamente a causa da quase totalidade dos casos de "morte encefálica" em nosso meio. Nela procura-se, à luz dos conhecimentos neurocientíficos atuais, correlacionar o déficit circulatório com a evolução clínica do coma (déficit funcional) e com a irreversibilidade da lesão isquêmica do tecido nevoso (morte das células neuronais), o que, segundo se acredita, somente se estabelece de forma irreversível após o decurso de mais de uma hora sob níveis de fluxo sangüíneo inferiores a 10-15 ml.100g-1.min-1 (Fischer, 1997; Pulsinelli, 1992).

O caso número 1 apresenta uma rápida deterioração do fluxo sangüíneo encefálico (FSE), em um paciente possivelmente desenvolvendo fenômenos hemorrágicos múltiplos, em evolução tanto no compartimento infra- como supra-tentorial, e que levam à rápida progressão da hipertensão intracraniana. Esse paciente permanece com o tecido encefálico irrigado com níveis de FSE entre 35 e 10-15 ml.100g-1.min-1 por não mais do que 3 horas. Portanto, nesse caso, a partir da quarta hora após a ocorrência do trauma craniano (quando o FSE atinge níveis inferiores a 35 ml.100g-1.min-1, e consequentemente a atividade sináptica torna-se abolida, inativando-se todas as funções dela dependentes, como a do cortex cerebral e do tronco encefálico), o paciente encontra-se em coma aperceptivo, mantendo-se com reflexos cefálicos ausentes, em apnéia e sem atividade eletroencefalográfica detectável. A partir da instalação desse quadro clínico considerado como indicativo de "morte encefálica", a vitalidade do tecido encefálico sustenta-se por um período não muito superior a 4 horas adicionais, que correspondem à somação das 3 horas inicialmente mencionadas, em que os níveis circulatórios permanecem entre os limiares relacionados à função sináptica e à lesão, com mais 1 hora em que o FSE permanece abaixo deste último. No caso número 1, portanto, os critérios atualmente utilizados para o "diagnóstico" de morte encefálica, entre os quais preconiza-se a observação do paciente por um período de 6 horas, parecem atender aos objetivos pretendidos. Não obstante, como se verá a seguir, mesmo nesse caso, a execução desses protocolos "diagnósticos" pode ocupar a curta janela terapêutica em que medidas salvadoras (então definitivamente urgentes) seriam eficazes.

O caso número 2 apresenta mais lenta deterioração do FSE, prevendo-se que venha a apresentar coma aperceptivo, ausência de reflexos cefálicos, apnéia e traçado isoelétrico ao EEG somente 14 horas após a ocorrência do trauma, pois somente a esse tempo os níveis circulatórios tornam-se inferiores ao limiar de sustentação da atividade sináptica. Contrastando com o curto período de apenas 3 horas verificado no caso nº 1, esse segundo paciente permanece ainda sustentando níveis superiores ao limiar abaixo do qual o processo de lesão é deflagrado até a trigésima hora de evolução, perfazendo um total de 16 horas ao longo das quais o tecido nervoso se encontra apenas inerte, mas sustenta a sua vitalidade. Esse tempo é largamente superior ao período de observação de 6 horas preconizado em 1981 (President's commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research, 1981), e até hoje incorporado aos protocolos de "diagnóstico" de morte encefálica praticados internacionalmente. Ao longo dessas 16 horas há tempo suficiente para a adoção de medidas terapêuticas que, ao contrário das convencionais, promovam a imediata normalização da pressão intracraniana e determinem a rápida regressão do edema encefálico nas horas seguintes. Ao contrário, a prática médica institucionalizada internacionalmente condena também indivíduos como esse, relegando-os à categoria de "irrecuperáveis". Novamente nega-se-lhes a recuperação, mesmo em face de uma janela terapêutica mais ampla para a indução da hipotermia moderada (ver adiante).

O caso número 3 passa a apresentar o já citado quadro clínico, característico da "morte encefálica" (coma aperceptivo, ausência de reflexos cefálicos, apnéia e traçado isoelétrico ao EEG), a partir de 16 horas após o trauma, mantendo-se assim até a quadragésima hora, quando, depois de um total de 24 horas, passa a apresentar progressiva recuperação clínica, através da espontânea regressão do edema. Nesse caso, tal regressão é viabilizada pelo tempo angariado pela instituição de medidas terapêuticas convencionais (administração de barbitúricos em altas doses, emprego de osmoterápicos, etc.), que limitam paliativamente a hipertensão intracraniana, sem combaterem seus determinantes básicos. Ao contrário, antes de completarem-se essas 24 horas, o mesmo paciente poderia ter sido submetido ao teste da apnéia, tendo, nesse caso, destino similar ao do caso número 2, pois, como se verá adiante, tal teste pode determinar colapso irreversível da circulação intracraniana, e provavelmente o faz na grande maioria desses pacientes.

A figura 1 indica ainda que determinadas estruturas do encéfalo, capazes de secretarem fatores humorais, tal como o hipotálamo, possuem um limiar de fluxo sangüíneo para essa função (ou seja, um nível circulatório abaixo do qual não se sustenta a sua função secretora) bastante inferior ao limiar relativo às funções dependentes da atividade sináptica, o qual, como já foi mencionado, é de aproximadamente 35 ml.100g-1.min-1. Essa possibilidade é fortemente indicada pelo fato de o hipotálamo possuir uma taxa de consumo de glicose 3 vezes inferior à do cortex cerebral (Kennedy et al, 1978). Em conseqüência, como se observa até a 24ª hora de evolução após o trauma no caso 2, e ao longo de toda a evolução clínica do caso 3, a sustentação da função hipotalâmica constitui-se em evidência de que o paciente mantem a vitalidade das demais estruturas encefálicas ainda preservada.

Em termos clínicos objetivos, (1) a preservação da temperatura corporal em níveis normais ou próximos aos normais bem como (2) a ausência das manifestações próprias do diabete insípido, representam claras indicações de que a pretensa necrose ou perda irreversível da função neurológica ainda não se estabeleceu, e que o paciente é ainda recuperável.

O reconhecimento desse fato traz novo e mais amplo dimensionamento aos protestos presentes na literatura médica referentes a uma portentosa incoerência universalmente presente nos protocolos "diagnósticos" de morte encefálica em uso corrente. Conforme diz Robert Truog, "os testes para o diagnóstico de morte encefálica requerem que o paciente não esteja hipotérmico (President's Commission…1981)" (segundo a President's Commission, a hipotermia poderia deprimir os sinais de atividade funcional do tecido nervoso, mimetizando os sinais de morte encefálica). "Esta precaução é um ‘Catch 22’ particularmente determinante de confusão, já que a ausência de hipotermia geralmente indica a continuidade da homeostasia da temperatura, que é mediada pela função neurológica. A circularidade desse arrazoado pode ser clinicamente problemática, já que pacientes hipotérmicos não podem ser diagnosticados como encefalicamente mortos mas a ausência de hipotermia é por si mesma evidência de função neurológica ativa."

"…the tests for the diagnosis of brain death require the patients not to be hypothermic 10. This caveat is a particularly confusing Catch 22, since the absence of hypothermia generally indicates the continuation of neurologically mediated temperature homeostasis. The circularity of this reasoning can be clinically problematic, since hypothermic patients cannot be diagnosed as brain-dead but the absence of hypothermia is itself evidence of brain function."

Ao contrário, a perda da homeotermia ou a instalação do diabete insípido também não pode ser considerada um achado confirmatório da morte encefálica, principalmente se qualquer dessas deficiências houver se instalado recentemente. Através da análise da evolução do déficit circulatório do caso nº 2, constata-se que, apesar de que possam observar-se essas alterações entre a 24º e a 31º hora (ao longo de um total de 7 horas), secundariamente à inativação das funções hipotalâmicas, ainda assim a "morte cerebral não se encontra estabelecida nesse período.

O estudo de Schrader et al (1980), relativo à preservação da função hormonal hipotalâmica e hipofisária ao longo de várias horas em seis pacientes com o diagnóstico clínico de morte encefálica, "confirmado" através da "demonstração" angiográfica de ausência de circulação intracraniana, adequadamente evidencia a realidade do posicionamento dos três limiares de fluxo sangüíneo encefálico apontado na figura 1:

"Six patients entered the study, all of them with clinical signs of brain death including the criteria set forth by the Ad Hoc Committee of Harvard (1968) 23."

"Transfemoral four-vessel angiography was made in all patients as a final confirmation of absence of intracranial circulation. Photographic subtraction was carried out in order to demonstrate minor arteries arising from the carotid siphons. The timing of blood sampling was adjusted to this procedure. In two patients (cases 1, 2) echoencephalography was also used to demonstrate loss of midline pulsations. In cases 3-6 Doppler signals confirmed the diagnosis of brain tamponade by showing a to and from movement of the blood flow in the extracranial internal carotid (reverberating flow)."

"The inclusion of angiography in the diagnosis of brain death by several authors, especially Swedish and German (Bergquist e Bergstrôm, 1972; Bücheler et al, 1970), was promoted by the concept that brain death means irreversible loss of all cerebral function above the foramen magnum, and angiography, intra-arterial Xe 133 - clearance (Brock et al, 1969) rheoencephalography (Kramer e Tuyuman, 1967), and determination of ophthalmic artery blood flow (Lobstein et al, 1969) are considered by most authors to yeld less reliable evidence for the complete cessation of cerebral blood flow. The present study shows that in all six patients with the accepted clinical and electroencephalographic criteria for brain death there were some maintained function of the pituitary gland and with all probability also in the hypothalamus despite the fact that angiography in most cases failed to demonstrate any circulation in these areas. Consequently, it is assumed that a circulation sufficient to prevent necrosis, but too small to be demonstrated by angiography, was maintained."

Esses resultados demonstram que o nível mínimo de fluxo sangüíneo cerebral necessário para a sustentação da atividade secretora do hipotálamo e da hipófise é inferior ao limiar relacionado à função sináptica e ao limiar de resolução angiográfica, indicando mais uma vez (é importante que se repita) que a preservação das funções hipotalâmicas evidencia a presença de um nível circulatório acima do limiar de necrose que pode não ser detectado pela angiografia.

O mesmo estudo representa outras evidências de que a arteriografia não seja capaz de detectar níveis baixos de fluxo sangüíneo encefálico, indicando, ademais, que não detecte nem mesmo níveis superiores ao limiar de inativação da função hipotalâmica (portanto também superiores ao limiar de lesão). Os mesmos autores lembram, por exemplo, que mesmo ramos diretos da artéria carótida interna não são visíveis à angiografia normal:

"The anterior lobe of the pituitary gland is supplied by the superior hypophyseal artery, which originates from the medial side of the carotid siphon at the level of the ophthalmic artery. Although the origin may be extradural (with possible protection of the first part of the artery from compression: cases 4 and 6), most of its later course is intradural. In normal conditions the superior hypophyseal artery is usually not seen in angiograms. Necrosis of the anterior pituitary lobe could be anticipated if an increase in intracranial pressure led to obliteration of the intradural part of the artery or to compression of the venous drainage."

Outros casos relatados na literatura médica são também pertinentes à correlação do fluxo sangüíneo encefálico com as manifestações clínicas. Um dos mais importantes permite a correlação aproximada entre o limiar circulatório abaixo do qual inativa-se a função sináptica (tornando-se silentes o cortex cerebral e o tronco encefálico) e a presença de imagens vasculares intracranianas ao estudo arteriográfico. Trata-se do relato de um caso de um paciente de 44 anos que apresentou hemorragia subaracnoidea, originada em uma dilatação aneurismática da artéria basilar, feito por médicos dos departamentos de Neurocirurgia, Neuroradiologia e Neuropatologia de Aalborg Sygehus, Dinamarca (Kosteljanetz et al, 1988). O paciente entrou em coma poucos minutos após a admissão por recorrência do sangramento (confirmada tomograficamente), vindo a preencher os critérios correntes de morte encefálica a partir do segundo dia de hospitalização. No entanto, angiografias feitas no segundo e no terceiro dia demonstraram enchimento dos territórios vértebro-basilar e carotídeo, diferindo apenas pela presença de vasoespasmo das artérias vértebro-basilares no terceiro dia, a partir de quando o paciente passou a apresentar diabete insípido. A apesar de sustentar uma pressão intracraniana de 75 mm Hg, a temperatura corporal mantinha-se ao nível de 37,5 ºC, mesmo no 4º dia de internação, quando a terceira angiografia não mais demonstrou enchimento de quaisquer dos vasos intracranianos. O paciente foi então desconectado do respirador, sobrevindo a parada cardíaca em poucos minutos. À autópsia, ao passo que verificou-se a presença de múltiplas áreas de amolecimento no romboencéfalo e no mesencéfalo, o cérebro encontrava-se macro e microscopicamente normal, exceto pela presença de edema.

No caso específico, a presença de um maior depósito hemorrágico na fossa posterior (documentado na autópsia) pode haver determinado vasoespasmo mais pronunciado no território vértebro-basilar (documentado na segunda arteriografia) que, aliado à difusa hipertensão intracraniana, foi suficiente para reduzir o fluxo sangüíneo rombo e mesencefálico para níveis inferiores ao limiar determinante da despolarização terminal, induzindo o infarto difuso do tronco encefálico (documentado histopatologicamente). Por outro lado, ao nível do prosencéfalo, a simples hipertensão intracraniana (aliada ou não a um vasoespasmo de menor intensidade), apesar de reduzir o fluxo sangüíneo a níveis não detectados pela 3ª angiografia (insuficientes mesmo para a sustentação da secreção de vasopressina pelo hipotálamo) não foi suficientemente intensa para determinar a necrose do cérebro. Deduz-se, assim, também através das evidências proporcionadas por esse caso, que o limiar circulatório abaixo do qual desaparecem as imagens vasculares ao estudo angiográfico é inferior ao relacionado à inativação sináptica e superior àqueles concernentes à homeotermia e à despolarização terminal das células nervosas.

Invalida-se, uma vez mais, a utilização da arteriografia para detectar-se "a ausência de circulação intracraniana". Invalidam-se também, por extensão, todos os outros métodos menos confiáveis correntemente utilizados com o mesmo propósito.

Em novo suporte a essa afirmação encontram-se a reação neurovegetativa (elevação da pressão arterial e da freqüência cardíaca) observada por ocasião da incisão cirúrgica para retirada dos órgãos transplantáveis, em pacientes pretensamente caracterizados como em estado de morte encefálica (Wetzel et al, 1985; Pennefather et al, 1993; Hill et al, 1994). Conforme Wetzel et al (1985), considera-se classicamente que essas reações, em pacientes cirúrgicos normais, envolvem sequencialmente a participação do tronco encefálico, tálamo, cortex somato-sensitivo e hipotálamo:

In normal patients, pressor responses to painful stimuli are mediated through ascending fast and slow pain fibers that pass via the anterolateral spinothalamic tracts to the thalamic nuclei and thence through radiations to the somatosensory cortex (Guyton, 1981a; Murphy, 1981). Relays to the hypothalamus, where sympathetic function is integrated, arise at several levels, including the thalamus and cortex (Guyton, 1981b). Descending pathways include the vasomotor center in the medulla that, via the sympathetic nervous system, sends efferents to the thoracolumbar sympathetic ganglia. Peripheral afferents to the vasomotor center also arise from the baroreceptors and chemoreceptors; these, too, require an intact brain stem to give rise to integrated responses (Guyton, 1981a, b).

Negando-se a reconhecer essas esses fatos sequer como indicativos da possibilidade de que os critérios correntemente utilizados para o "diagnóstico" de morte encefálica sejam falhos em uma larga porcentagem dos casos, alguns autores e profissionais da área médica, exercitando tendenciosa "ciência", encaram-nos apenas como evidências da existência de mecanismos alternativos capazes de mediarem tais respostas (Pennefather et al, 1993). Não é o caso de Wetzel et al, os quais, já em 1985 previam que, com o advento de novas técnicas, a vitalidade do tronco encefálico poderia vir a ser demonstrada em pacientes com "morte encefálica":

"The recognition of partial brain stem function, other than that currently identified by the clinical brain death criteria, may be expected as increasingly sophisticated technology is used to examine brain stem function."

Realmente, ao menos um estudo (Wagner et al, 1993) demonstrou a preservação de potenciais evocados a partir do nervo mediano (somatosensoriais) 2,5 e 22 horas após o "diagnóstico" de morte encefálica, em um caso em que o teste da apnéia não foi prolongado por mais do que 4 minutos, sendo interrompido quando a pressão parcial de dióxido de carbono atingiu 60 mm Hg no sangue arterial.

Em realidade, esses relatos sugerem que uma fração não dimensionada desses pacientes podem sustentar um nível circulatório próximo ao limiar relacionado à inativação sináptica, possibilitando-lhes apresentar reações neurovegetativas por ocasião da extração dos órgãos transplantáveis, ou mesmo atividade cortical em resposta a estimulação de nervos periféricos.