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Programa de Educação em Esquistossomose Questionário
de Avaliação do IDENTIFICAÇÃO Nome: ________________________________________ R. G. Hosp.: _______________ Pasta: ________Sexo: Masculino Feminino Idade: _____ anos Estado civil: Solteiro Casado Separado Viúvo União consensual Grau de instrução: Analfabeto (nenhuma) Primeiro grau completo incompleto (fundamental) Segundo grau completo incompleto (média) Terceiro grau completo incompleto (superior) Profissão: ________________________________________________________________ Endereço: ________________________________________________________________ Bairro: _______________________________ CEP: ______________________ Telefone p/ contato: _______________________________________________________ Paciente Acompanhante Familiar do Paciente Naturalidade: _____________________________________________________________ Mora em: São Paulo Outros: ___________________________________ Forma da doença: Esquistossomose hepatointestinal Esquistossomose hepatoesplênica Sintomas e sinais: ________________________
1. Existem mais pessoas com esquistossomose em qual região do Brasil? a) sul 2. A contaminação ocorre por: a) picada de
inseto 3. São locais em que você pode se contaminar com o verme da esquistossomose: a) piscina
Sim Não Não
sei 4. Escolha a profissão em que a pessoa tem maior risco de se contaminar com o verme da esquistossomose: a) pessoas
trabalham na lavoura 5. O que é necessário para que o verme da esquistossomose se desenvolva para contaminar as pessoas? a) Fezes contaminadas
com embrião do verme, água, caramujo e pessoa
em contato com água
6. Você pode saber se está com esquistossomose através de: a) exame de
fezes Sim Não
Não sei 7. Se você estiver com esquistossomose: a) No início
da doença, você pode não sentir nada 8. Na forma grave da doença, o que você pode apresentar: a) varizes
de esôfago Sim Não
Não sei 9. Quais as principais partes do corpo que a esquistossomose atinge? a) fígado
e intestino 10. Quais das situações abaixo podem contribuir para a piora da função do fígado no portador de esquistossomose? a) hepatite
e alcoolismo
11. Como a esquistossomose é tratada? a) qualquer
remédio que mate verme; 12. Você sabe onde e quem deve tratar a esquistossomose? a) farmácia,
onde tenha farmacêutico que conheça o remédio
certo 13. Após o tratamento da esquistossomose: a) somente
exame de fezes é suficiente para saber se você
está curado 14. Uma vez tratado, você: a) pode ir
novamente nos lugares em que se contaminou pois não pegará
mais a doença
15. Como o governo pode ajudar no controle da esquistossomose? a) construir
fossas e rede de esgoto eficaz 16. O que você pode fazer para prevenir a esquistossomose? a) não
usar água contaminada para lavar roupas ou tomar banho 17. Como você pode colaborar no controle da esquistossomose? a) ensinando
o que você aprendeu sobre a doença para as pessoas
que freqüentam os mesmo lugares em você se contaminou
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