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Departamento de Medicina A terceira geração: da beira do leito à medicina molecular Geralmente
os fatos importantes de nossa vida Jorge Luis Borges Na correspondência encaminhada em 1952 à Congregação, na qual fazia críticas à atuação do recém-criado Departamento de Clínica Médica, Octávio de Carvalho afirmava que aos alunos "ensinam-lhes filigranas de electrocardiografia e cateterismo cardíaco, quando não sabem manejar a digitalis à cabeceira do doente". Mesmo quem, no dizer de Lemos Torres, tivera a "idéia desencadeante da fundação da EPM", perdia o passo com os avanços da ciência biomédica e com as necessidades da prática médica. Em 1953 era proposta de estrutura do DNA (Watson JD, Crick FHC. A structure for deoxyribose necleic acid. Nature 1953; 171: 737). Em 2001 é publicada a seqüência do genoma humano (Nature 2001; 409: 860-921 e Science 2001; 291: 1304-1351). Durante a gestão de Manuel Lopes dos Santos (Disciplina de Pneumologia) como Diretor da EPM esta, em dezembro de 1994, transformou-se em UNIFESP; após período como Reitor pro-tempore (até junho de 1995) Manuel Lopes dos Santos foi sucedido pelo primeiro Reitor, Hélio Egydio Nogueira. Das quatro Pró-Reitorias então criadas (Graduação, Pós-Graduação, Extensão e Administração) duas foram inicialmente ocupadas e estruturadas por professores do Departamento de Medicina: Graduação (Durval Rosa Borges) e Extensão (Manuel Lopes dos Santos). A Lei de Diretrizes e Bases da Educação, de dezembro de 1995, que ampliou a autonomia universitária e criou a possibilidade de existência de universidade especializada, distingue universidade de centro universitário. Característica fundamental de universidade é sua capacidade de gerar novos conhecimentos: sem pesquisa não há universidade. Novas fronteiras de pesquisa (na biologia molecular, na biologia celular, na microbiologia, na bioquímica, na imunologia, na genética molecular, na bioinformática) assim como o desenvolvimento de sofisticadas técnicas diagnósticas e poderosas armas terapêuticas ampliaram o horizonte das especialidades clínicas. O modelo acadêmico tornou-se mais complexo. Ensino O Departamento de Medicina é responsável pelo ensino na área de clínica médica, que se desenvolve em dois ciclos que alternam análise e síntese. Os 110 alunos, divididos em turmas de 15/16 alunos (3a e 4a séries) ou 7/8 alunos no Internato (5a e 6a séries) passam pelas diferentes Disciplinas (análise) assim como por ambulatórios, enfermarias gerais e pronto-socorro (síntese). Os dois ciclos desenvolvem-se não apenas no ambiente do Hospital São Paulo (ambulatórios e enfermarias) mas também no Posto de Saúde da Vila Mariana (estadual) e no Hospital Municipal da Vila Maria. Nestes dois últimos locais os alunos atuam sem a presença de Residentes. O ensino de medicina teve, até certo ponto, "alta hospitalar", com o aluno atuando preferencialmente em unidades de ambulatório, com programa multidisciplinar. Na 3a e 4a séries do curso de medicina o Departamento é responsável pelo ensino da semiologia (16 semanas) e participa de forma integrada do desenvolvimento dos seguintes módulos (5 semanas em cada módulo): sistema urinário, aparelho respiratório, aparelho digestório, aparelho cárdio-circulatório, aparelho locomotor, sistema hematopoético, oncologia, endocrinologia, saúde comunitária e clínica médica. Este ciclo caracteriza-se por atividades teóricas e práticas nas quais o aluno aprende a atender o paciente. A integração do Departamento com outros Departamentos no desenvolvimento destes módulos é resultado da reforma que foi implantada no ensino de graduação da UNIFESP e que no curso de Medicina recebeu o nome de Currículo Nuclear. No Internato (que desde a década de 1970 tem duração de 2 anos na UNIFESP) o aluno, sob supervisão docente, atende pacientes nas enfermarias e ambulatórios das diferentes Disciplinas (análise) ou nas enfermarias gerais e pronto-socorro (síntese). A carga horária total de cada aluno no Departamento é de aproximadamente 2000 horas, não contabilizados os plantões. O Departamento, apesar de caracterizar-se pelo forte desenvolvimento e individualização das Disciplinas, tem claro que o paradigma na educação clínica mudou nas últimas décadas. No ano letivo de 2001 a reforma curricular do curso médico incluiu a integração, no Internato, de atividades conjuntas dos Departamentos de Medicina e de Cirurgia. Pesquisa Desde meados da década de 1990 os laboratórios de pesquisa das diferentes Disciplinas já não cabiam no espaço físico a eles destinado, nos ambientes do HSP e do Edifício Jairo Ramos, assim como em unidades externas a estes dois prédios (anexo 1). Estas unidades "externas" localizam-se em casas (próprias da UNIFESP, da SPDM ou alugadas) nas ruas próximas às quadras limitadas pelas ruas Botucatú, Pedro de Toledo, Napoleão de Barros e Borges Lagoa. A necessidade portanto de mais espaço dedicado exclusivamente à pesquisa fez com que, por iniciativa do Departamento de Medicina, o Conselho Universitário da UNIFESP aprovasse a idéia de transformar edifício de 6 andares adquirido, com verbas tanto da UNIFESP como da SPDM, para abrigar a administração da universidade, em edifício destinado a laboratórios de pesquisa de Disciplinas das áreas clínicas e cirúrgicas. As Disciplinas das áreas básicas já possuíam espaços dedicados à pesquisa nos edifícios José Leal Prado, Ciências Biomédicas, Lemos Torres, Leitão da Cunha e no INFAR. Com recursos da SPDM e da FAPESP, apoio decidido do Reitor (Hélio Egydio Nogueira) e sob a liderança de Oswaldo Ramos, o edifício foi aumentado para 16 andares, dos quais 10 foram destinados a laboratórios de grupos de pesquisa, consolidados e emergentes e 3 andares ocupados por áreas de uso comum (laboratório de cirurgia, equipamentos de uso comum, biotério de pequenos animais). Inaugurado em novembro de 1997 o Centro de Pesquisas Clínicas e Cirúrgicas terá seus laboratórios ocupados por grupos com produtividade científica. Esta produtividade se considerada insatisfatória fará com que o espaço seja relocado a outro grupo; nem disciplinas nem departamentos tem "escritura definitiva dos laboratórios". Grupos de pesquisa dos 12 departamentos da área profissional da UNIFESP apresentaram projetos que foram julgados por comissão ad hoc de pesquisadores externos. Das 26 unidades (2 unidades por andar) 4 são de uso comum; das demais 22 unidades, 14 (64%) foram concedidas, por mérito, a grupos do Departamento de Medicina, contemplando 9 de suas 11 Disciplinas. Para exemplificar os problemas abordados com o objetivo de "ligar a bancada ao leito" o anexo 2 lista as linhas de pesquisa de responsabilidade de grupos do Departamento de Medicina instalados no CPCC; a lista evidentemente não esgota as linhas de pesquisa desenvolvidas no Departamento de Medicina em outras unidades. Assistência A transformação das Disciplinas ocorreu não apenas no ensino e na pesquisa mas também na assistência, com a criação de órgãos suplementares (institutos, centros de estudos, fundação). Os institutos, que inicialmente serviram para captação de recursos e gerenciamento financeiro, tendem a evoluir. O primeiro instituto foi criado em meados de 1983 quando os membros da Disciplina de Nefrologia da EPM fundaram o Instituto Paulista de Estudos e Pesquisas em Nefrologia e Hipertensão, com a finalidade de expandir o atendimento nefrológico na área clínica e subsidiar pesquisas básica e clínica. O Instituto, transformado em Fundação (Fundação Oswaldo Ramos), é hoje órgão suplementar da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e inaugurou, em setembro 1998, hospital de 11 andares, que abriga grupos de excelência que desenvolvem pesquisa nas áreas de hemodinâmica glomerular, hipertensão arterial e transplante renal. O Hospital do Rim e Hipertensão em 2000 foi responsável, no mundo, pelo maior número de transplantes renais realizados por uma única instituição, fato registrado pela revista Lancet, em fevereiro de 2001. Perspectivas O crescimento do Departamento fez com que viva novamente, aos 50 anos de idade, período de transição: setores postulam transformar-se em Disciplina e Disciplinas pretendem tornar-se Departamento. O Departamento de Medicina vem discutindo o modelo a ser adotado na assistência hospitalar, basicamente no HSP. Avalia se deve prevalecer modelo acadêmico (as Disciplinas são responsáveis e autônomas pelo gerenciamento das enfermarias e ambulatórios) ou modelo pelo qual o HSP, gerenciado autonomamente, oferece ambiente para o desenvolvimento de atividades acadêmicas. O Departamento de Medicina vem discutindo a reformulação de seus programas de Residência, nos quais programa de 2 anos desenvolvido nas diferentes Disciplinas seria pré-requisito para ingresso nos programas específicos de cada Disciplina (formação de especialistas). Estariam assim sendo formados, de um lado, clínicos com capacitação abrangente e, de outro lado, novo especialista que surgirá da fusão de especialista clínico intervencionista com cirurgião minimamente invasivo. O clínico geral não será apenas um triador de doentes encaminhando-os ao especialista e este deferenciar-se-á por habilidades específicas e não apenas por conhecimento especializado. O Departamento de Medicina vem discutindo o concurso de livre docência; pode estar em transição de modelo centrado na especialidade médica para modelo realmente centrado em área de conhecimento, independente da formação graduada do candidato. Esta transição é coerente com a implantação, ocorrida há anos, da possibilidade de Doutorado nos programas do Departamento tanto em Medicina (com pré-requisito de residência médica) como em Ciências (aberto também a não-médicos). O desafio do Departamento para o século 21 é o de integrar suas Disciplinas, sem tolher seu desenvolvimento. O Departamento deve aproveitar as vantagens de ser grande e evitar as desvantagens da colcha de retalhos. Deve ter criatividade e capacidade de modificar-se, o que pode incluir a flexibilização da estrutura das Disciplinas; para que estas não sejam camisa-de-força a limitar seu próprio progresso. Deve ser considerado que hoje o Departamento, além de suas Disciplinas, abriga Setores, Laboratórios e órgãos suplementares; com freqüência com caráter multidisciplinar. O conjunto deve ser mais eficiente que a soma das partes. No período 1951-2001 o Departamento de Medicina teve um Professor Catedrático e 26 Professores Titulares (quadro 8). No período iniciado em 1996 chefiaram o Departamento de Medicina Nestor Schor (1996-1999) e Durval Rosa Borges (1999-2002). O Conselho do Departamento é composto, em 2001, pelos professores titulares, chefes de Disciplinas e representantes (quadro 9). Quadro 8: Professor
Catedrático e Professores Titulares do Departamento de Medicina
(1951 a 2001)
Quadro 9: Conselho do Departamento de Medicina (2001)
Em 2000 o Departamento de Medicina constituiu o Centro de Estudos Professor Jairo Ramos, órgão suplementar da UNIFESP. Nesta terceira fase de sua história a missão do Departamento de Medicina é a de integrar o progresso da ciência biomédica ao desenvolvimento da Medicina.
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