Compacta Ginecológica
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Número 17
Rastreamento das
Neoplasias Genitais Malignas na Pós-menopausa
Claudia de Carvalho Ramos Bortoletto
Wagner José Gonçalves
Maria Gabriella Giusa
Mauro Abi Haidar
Edmund Chada Baracat
Geraldo Rodrigues
de Lima
As neoplasias
genitais malignas preponderam, no geral, no período da pós-menopausa.
Desta forma, métodos de rastreamento, visando o diagnóstico
precoce em estádios iniciais, em muito podem contribuir para
o aumento da sobrevida. Câncer
de vulva: O câncer de vulva
é responsável por 3 a 5% das neoplasias malignas do
trato genital feminino. Trata-se de carcinoma que atinge mulheres
entre 65 e 75 anos de idade. O
principal sintoma é o prurido que, em geral, está
presente há meses ou mesmo anos antes da paciente procurar
o auxílio médico. Outras queixas são: tumor
vulvar, dor, ardor e sangramento. Como se depreende, as doenças
benignas e malignas compartilham da mesma sintomatologia. Desta
forma, mister se faz examinar atentamente a região vulvar,
não hesitando em biopsiar qualquer lesão encontrada.
Vários são os procedimentos
utilizados para o diagnóstico das neoplasias vulvares. Todavia,
a maneira mais eficaz de diagnosticar é promover a inspeção
meticulosa da região vulvar durante o exame ginecológico
e biopsiar, rotineiramente, toda área suspeita. Desta forma,
o exame deve ser feito com o colposcópio, realizando-se a
inspeção ampliada de toda vulva, da região
perianal, do ânus, das pregas interglúteas e intercrurais,
da vagina e do colo. Utiliza-se também o teste de Collins,
que consiste na embrocação com azul de toluidina a
1%. Câncer de endométrio:
Ocorre, comumente, em mulheres na pós-menopausa,
encontrando-se, as pacientes, entre 50 e 59 anos. Aproximadamente
20 a 25% das enfermas não são menopausadas e, apenas
5% dos casos ocorrem antes dos 40 anos. Na anamnese devem ser identificados fatores de risco,
como a obesidade, a nuli ou oligoparidade, a menopausa tardia, a
síndrome da anovulação crônica, os tumores
de ovário produtores de estrogênio e o uso de estrogênios
exógenos isoladamente. Algumas doenças clínicas
associam-se com maior freqüência, destacando-se o diabetes
mellitus, a hipertensão arterial sistêmica e o hipotiroidismo.
No rastreamento desta neoplasia conclui-se
que o uso de diferentes métodos e, não somente um,
em população de risco é a mais adequada maneira
de se promover o diagnóstico precoce. No que diz respeito à citologia cérvico-vaginal,
sabe-se que apenas 30 a 50% das mulheres com câncer de endométrio
irão apresentar resultado positivo. Quando positiva, com
freqüência existe invasão miometrial profunda,
os tumores são G2 ou G3, a citologia peritoneal é
positiva e tratam-se de casos de estádio mais avançado.
O achado de hemáceas, histiócitos e índice
de maturação compatível com ação
estrogênica torna impositiva futura investigação.
Já, quando a coleta é
endocavitária, a acurácia do método pode aumentar
para até 90%. Entretanto é necessário salientar
que o uso isolado de técnicas citológicas geralmente
é inadequado como método de rastreamento do câncer
de endométrio. O teste
da progesterona pode ser utilizado como rastreamento populacional
para detecção de lesões precursoras e carcinomatosas
do endométrio. O teste, quando é negativo apresenta
alta acurácia. Entretanto, os resultados falso-positivos
podem ser da ordem de 56% (Bortoletto, 1994). A ultra-sonografia é, indubitavelmente, o método
que deve iniciar a propedêutica endometrial, quer seja para
orientar o diagnóstico em mulheres sintomáticas (com
sangramento genital) ou rastrear as assintomáticas.
No Departamento de Ginecologia da Escola
Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo,
considera-se como espessura normal do eco endometrial na pós-menopausa
valores de até 3mm; entre 4 e 7mm pode-se observar endométrios
não atróficos; a neoplasia de endométrio com
menor espessura da imagem endometrial foi de 9 mm. Assim, quando a espessura do eco endometrial não
é compatível com atrofia, deve-se proceder ao estudo
histológico da mucosa. Atualmente, preferimos a histeroscopia
com biópsia dirigida. Na ausência da mesma, pode-se
realizar a biópsia endometrial das quatro paredes uterinas.
Câncer de ovário:
Constitui a neoplasia mais letal em
Ginecologia, mormente por tratar-se do carcinoma de diagnóstico
mais tardio. Em dois terços dos casos o diagnóstico
é realizado nos estádios III e IV. O uso de métodos
de diagnóstico precoce, pode detectar a doença nos
estádios I e II em 80% dos casos. Isto implica em uma redução
de 50% na mortalidade por câncer de ovário.
A anamnese cuidadosa seleciona as mulheres
com fatores de risco para propedêutica complementar. Deve-se
atentar para a síndrome do câncer familiar (câncer
de ovário; câncer de ovário associado à
câncer de mama; síndrome do câncer familiar -
Lynch II -câncer de cólon, endométrio, ovário,
mama, estômago e trato urinário). Dentre os métodos propedêuticos para rastreamento
destacam-se a ultra-sonografia transvaginal e a dosagem do CA-125.
Os valores da dosagem de CA-125 estão
aumentados nos tumores epiteliais, à exceção
da variante mucinosa, onde os resultados falso-negativos são
da ordem de 20%. Contudo, a maior freqüência da variante
serosa, faz com que este antígeno esteja aumentado em 85%
dos casos de câncer deste orgão. Todavia, no estádio
I, 50 a 77% das doentes apresentam dosagem sérica normal.
Acredita-se, atualmente, que o significado
de uma dosagem única de CA-125 no rastreamento do câncer
de ovário é limitado. Assim, reporta-se a associação
de métodos no diagnóstico precoce desta neoplasia,
em especial a combinação da dosagem de CA-125 e da
ultra-sonografia transvaginal. A
ultra-sonografia pélvica e transvaginal apresenta sensibilidade
de 100 a 80%, valor preditivo positivo para malignidade de 37 a
73% e valor preditivo negativo para excluir malignidade de 100 a
91% (Sassone et al., 1991). A
dopplervelocimetria não deve ser utilizada no rastreamento
mas, particularmente, no diagnóstico diferencial dos tumores
ovarianos. Câncer do colo:
Nos últimos anos, o carcinoma
invasor do colo uterino acometeu, mais freqüentemente, mulheres
jovens, principalmente em decorrência da maior incidência
de papilomavírus neste grupo etário. Todavia, observou-se
o aumento da incidência de carcinoma "in situ" em
mulheres na pós-menopausa. Desta forma, programas de rastreamento,
que se embasam essencialmente na citologia cérvico-vaginal,
devem continuar nesta fase da vida da mulher. A citologia oncológica cérvico-vaginal apresenta
especificidade de 99,8% e sensibilidade de 85%, na detecção
de alterações neoplásicas (Wilkinson, 1990).
Na vigência de anormalidades citológicas
deve-se proceder à colposcopia e, se necessário, ao
estudo histológico. Por vezes, em decorrência do déficit
estrínico, a visibilização da junção
escamo-colunar e da endocérvix encontra-se prejudicada. Nestes
casos recomenda-se o uso de cremes de estrogênio de uso tópico
por cerca de 15 dias, seguido pela repetição do exame
colposcópico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BORTOLETTO, C.C.R. - Estudo clínico,
morfológico e ultra-sonográfico do endométrio
de mulheres na pós-menopausa, consoante o teste provocativo
pelo progestogênio. São Paulo, 1994. [Tese - mestrado
- Escola Paulista de Medicina]
SASSONE, A.M.; TIMOR-TRITSCH, I.E.;
ARTNER, A.; WESTHOFF, C.; WARREN, W.B. - Transvaginal sonographic
characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring
system to predict ovarian malignancy. Obstet. Gynecol., 78: 70-6,
1991.
WILKINSON, E.J. - Pap smear and screening
for cervical neoplasia. Clin. Obstet. Gynecol., 33: 817-25, 1990.
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