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Pneumotórax Espontâneo

Sumário: O autor faz revisão da Etiopatogenia, Diagnóstico Clínico e radiológico do Pneumotorax Espontâneo Primário e também do Secundário à DPOC. No tratamento da enfase ao tratamento por drenagem pleural. Quando há necessidade de intervenção cirúrgica, o acesso tradicional tem sido a toracotomia axilar, com ressecção dos "blebs" e pleurodese mecânica no ápice. Com vantagem , procedimento semlhante, pode ser realizado pela via video-toracoscópica que tem assumido o lugar como procedimento de escolha.

Luiz Eduardo Villaça Leão, TCBC

Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia Torácica, Departamento de Cirurgia, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP
Coordenador do Curso de Pos Graduação em Cirurgia Cardiovascular, Torácica e Anestesiologia, EPM- UNIFESP
Pesquisador I do CNPq

Pneumotórax Espontâneo

Considerações gerais

Pneumotórax, ou a presença de ar no espaço pleural, é classificado como espontâneo (primário ou secundário) ou traumático. O pnemotórax primário ocorre na ausência de causa subjacente, ao passo que o secundário ocorre como complicação de uma doença pulmonar pré existente. O pneumotórax traumático resulta de trauma penetrante ou não penetrante e é freqüentemente iatrogênico.

O pneumotórax secundário ocorre como complicação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, fibrose cística, tuberculose e certas pneumopatias intersticiais. O Pneumotórax em associação com a menstruação (pneumotórax catamenial) é outra causa bem estabelecida de pneumotórax secundário. Uma vez que invariavelmente existe uma doença subjacente, o pneumotórax secundário é geralmente mais grave que o pneumotórax espontâneo primário.

A incidência de pneumotórax primário é de cerca de 10 por 100.000 por ano. A doença atinge principalmente homens altos e magros entre 20 e 40 anos de idade. O pneumotórax primário é atribuído a ruptura de "blebs" ou vesículas apicais subpleurais como consequência a picos de pressão negativa intrapleural. Fatores familiares e o hábito de fumar cigarros também são fatores importantes.

Considerações Históricas

O pneumotórax foi a primeira doença reconhecida no espaço pleural, apesar de que em seus aforismas Hipócrates refere-se à abertura do tórax para a drenagem de empiema pleural. Em 1623, Ambroise Paré descreveu a presença de enfisema subcutâneo secundário à fratura de costela, sem mencionar contudo a presença de pneumotórax associado. Em 1724, no seu relato de rotura espontânea de esôfago, Boerhaave descreveu a presença de grande quantidade de ar na cavidade pleural com colapso dos pulmões e foi o primeiro autor a relatar a ocorrência de pneumotórax na ausência de um trauma torácico externo. Em 1803 Etard, pela primeira vez, usou o termo pneumotórax para descrever uma nova entidade nosológica e em 1826 Laennec descreveu características clínicas. Por muitos anos o pneumotórax foi considerado como complicação de tuberculose. Em 1832 Kjaergaard foi o primeiro a enfatizar a etiologia não tuberculosa na maioria dos pacientes.

Fisiopatologia

O pneumotórax pode ser espontâneo ou traumático, causado por trauma aberto, fechado e mais freqüentemente iatrogênico. O pneumotórax espontâneo pode ser primário e ocorrer sem etiologia conhecida ou evidência clínica conhecida de outra doença subjacente ou então secundário a uma série de doenças que predispõe a formação de um pneumotórax. Esta lista de doenças que provocam pneumotórax estão citadas na tabela I. Independentemente da causa, contudo, as conseqüências fisiopatológicas são semelhantes.

Durante a respiração normal a pressão intrapleural varia entre -8 a -9 mmHg (menos oito e menos nove milímetros de mercúrio) durante a inspiração e de -3 a -6 mmHg (menos três a menos seis milímetros de mercúrio) durante a expiração. Devido a elasticidade intrínseca do pulmão a pressão intrabronquica dos pulmões é maior do que a pressão intrapleural durante todo o ciclo respiratório e varia entre -1 e -3 mmHg (menos um e menos três milímetros de mercúrio) durante a inspiração e +1 a +5 mmHg (mais um a mais cinco milímetros de mercúrio) durante a expiração. O gradiente de pressão entre as pressões intrabrônquicas e intrapleurais separadas pela paredes alveolares e pela pleura visceral mantém a pleura visceral dos pulmões aposta contra a pleura parietal na parede torácica, durante todo o ciclo respiratório.

O pneumotórax ocorre quando o ar entra o espaço pleural como resultado de uma ruptura em uma das superfícies pleurais. Esta ruptura pode envolver a pleura visceral, por ruptura de um "bleb" pulmonar, por ruptura da pleura parietal causada por um trauma ou ainda por descontinuidade da pleura mediastinal por ruptura de via aéreas ou do esôfago. A perda da pressão intrapleural negativa e colapso do pulmão progride até que o local da ruptura original fecha-se ou então até que as pressões entre os espaços que se comunicam tornam-se iguais. Pode ocorrer a formação de um mecanismo de válvula no local da ruptura pleural, que permite a passagem de ar para a pleura porém não permite que o ar retorne à via aérea. Esse processo é progressivo, com respiração mais profunda e mais laboriosa que por sua vez produz uma maior pressão negativa intrapleural e maior acumulo de ar dentro da cavidade pleural, que dele não pode sair. Constitui-se assim pressão positiva no cavidade pleural, característica do pneumotórax hipertensivo. Esta pressão intrapleural em níveis de 15 a 20 centímetros de água pode desviar o mediastino e interferir mecanicamente com o retorno venoso ao coração e produzir uma acentuada queda do débito cardíaco.

O pneumotórax reduz os volumes pulmonares, a complacência pulmonar e a capacidade de difusão. As conseqüências fisiológicas dependem do tamanho do pneumotórax, da presença ou não de tensão ou pneumotórax hipertensivo e da condição do pulmão subjacente. A hipoxemia arterial geralmente ocorre com o colapso de 50% ou mais e é secundária à contínua perfusão de áreas não ventiladas ou seja, o chamado efeito "shunt". Se o pulmão contra-lateral é normal, a hipoxemia é geralmente transitória e desaparece à medida que a perfusão no pulmão colapsado diminui. Por outro lado, pacientes cuja capacidade vital está diminuída pela doença pulmonar subjacente têm menores condições de compensar a perda de pulmão funcionante e podem até falecer de pneumotórax não tratado. Também pacientes com doença pulmonar como o enfisema, com acentuada perda da elasticidade do pulmão tem um menor gradiente de pressão entre o espaço alveolar e o espaço pleural. Sob tais condições o colapso pode ser menos intenso e ocorrer mais lentamente; apesar disso, mesmo estas pequenas reduções da capacidade vital, pode aumentar o trabalho respiratório e desencadear a insuficiência respiratória.

Quadro Clínico e Diagnóstico Radiológico

A historia clínica e exame físico em pacientes com pneumotórax depende da causa subjacente, da quantidade de pulmão colapsado e da presença ou ausência de uma doença pulmonar pré existente. Em alguns pacientes o pneumotórax pode ser assintomático. Cerca de 15% de pacientes com pneumotórax espontâneo podem não procurar socorro médico por mais de uma semana após o episódio. Da mesma forma pacientes com pneumotórax que ocorrem por exemplo após uma punção venosa central ou uma biopsia pulmonar percutânea são freqüentemente assintomáticos e o pneumotórax é diagnosticado num exame radiológico de controle. Ao contrário, em 80% dos pacientes com pneumotórax espontâneo existem sintomas que aparecem em repouso ou em atividades habituais. A dor é o sintoma mais freqüente e pode ser o único sintoma no pneumotórax pequeno. A dor é inicialmente intensa e de tipo pleural mas com o tempo torna-se mais persistente. A dispnéia é outro sintoma muito frequente e pode ser importante dependendo do grau de colapso pulmonar e da presença de uma doença pulmonar subjacente. Por outro lado verificamos um quadro clínico grave e exuberante no pneumotórax hipertensivo com dispnéia severa, freqüentemente seguida por choque. Menos freqüentemente sintomas de pneumotórax são ortopnéia, tosse seca ou mesmo hemoptise.

Paciente com pneumotórax pequeno pode não ter alterações ao exame físico, já aqueles com pneumotórax maior podem ter hipomobilidade do hemitórax com a respiração, hiper ressonância ou timpanismo à percussão e ausência de frêmito toracovocal, sempre do lado afetado. O murmúrio vesicular pode estar diminuído ou ausente no lado afetado. A cianose pode estar presente principalmente quando existe doença pulmonar subjacente. Quando está associado enfisema do mediastino pode-se verificar um ruído de grossa crepitação, sincrônico com os batimentos cardíacos chamado sinal de Hamman, na ausculta cardíaca. Pacientes com pneumotórax hipertensivo apresentam-se cianóticos e com importante insuficiência respiratória. As veias jugulares estão distendidas e a palpação da traquéia na fúrcula confirma o seu desvio. Tanto a traquéia como a ponta do coração (ictus) estão desviados para o lado são. Se a pressão do lado comprometido não é imediatamente aliviada por aspiração da cavidade pleural ou pela inserção de um dreno pleural o paciente em choque rapidamente evolui para o óbito.

O pneumotórax pode geralmente ser visibilizado numa radiografia simples de tórax realizado em inspiração profunda. A característica radiológica do pneumotórax é o distanciamento da pleura visceral da pleura parietal pela presença de ar no espaço pleural. O ar na cavidade pleural aparece como área hiperlúcida com ausência da trama vaso-brônquica na periferia do hemitórax. A pleura visceral é geralmente visualizada como uma linha fina que se destaca pelo ar no espaço pleural de um lado e ar dentro do parenquima pulmonar do outro. Quando as manifestações clínicas sugerem fortemente um pneumotórax e não existem anormalidades ao exame radiológico feito da forma convencional, deve-se repetir o exame em expiração. Na expiração o tamanho do pneumotórax parece aumentar na radiografia porque o volume pulmonar fica diminuído durante a expiração máxima forçada. A expiração também diminui a densidade radiológica do pulmão, aumentando portanto o contraste entre o pulmão e o ar no espaço pleural.

A tentativa de estimar o tamanho do pneumotórax a partir de uma radiografia de tórax em duas posições é importante lembrar que o ar na superfície pleural está em volta do pulmão nas três dimensões, portanto um pneumotórax que pode ser visto apenas na periferia do pulmão pode ocupar ate 30 % do volume da cavidade pleural. Existem métodos de calcular o tamanho do pneumotórax utilizando medidas feitas no exame radiológico e plotando tais medidas num normograma - o tamanho do pneumotórax pode ser estimado como porcentagem do volume do hemitórax do lado afetado (Rhea, DeLuca & Greene, 1982). O tamanho do pneumotórax pode assim ser classificado como pequeno (com menos de 20%), moderado (de 20% a 40%) ou importante (com mais de 40%).

É importante mencionar que existem diversas situações clínicas que fazem com que o pneumotórax seja de difícil diagnostico. Exames radiológicos feitos em aparelhos portáteis, em pacientes deitados ou em estado muito grave podem não evidenciar o pneumotórax, pois o ar ao invés de ser visualizado no ápice ou em áreas laterais do pulmão, vai se acumular na porção antero medial do tórax em função da posição do paciente e pode passar despercebido. O pneumotórax também é difícil de se visibilizar em pacientes com enfisema bolhoso. A diferenciação de um pneumotórax e de uma bolha grande insuflada é um problema comum na prática clínica. O erro de considerar uma bolha insuflada como pneumotórax, pode levar a uma conduta inadequada, tal como a colocação de um dreno no interior da bolha. Para o diagnóstico diferencial a tomografia computadorizada demonstra os septos presentes nas bolhas preenchendo a área hiperlúcida e exclui o diagnostico de pneumotórax. Da mesma forma a tomografia computadorizada pode ser necessária para identificar um pneumotórax loculado em pacientes com múltiplas aderências pleurais secundárias à doença pleural, trauma ou operações anteriores. O nível hidro aéreo observado na radiografia de paciente com pneumotórax representa líquido pleural associado. O acúmulo de grandes quantidades de líquido pleural após horas de início do pneumotórax sugere a associação de hemotórax, geralmente secundário a sangramento de uma aderência pleural ou mais raramente da superfície pulmonar. Quando existe nível hidroaéreo importante e pneumomediastino junto do pneumotórax deve ser considerada a hipótese de ruptura espontânea do esôfago. O diagnóstico pode ser confirmado com uma radiografia com a ingestão de gastrografina, com o paciente posicionado em decúbito lateral. Quando o paciente está em posição ereta as lesões esofágicas podem passar despercebidas. Os achados radiológicos que podem acompanhar o pneumotórax incluir a visibilização dos "blebs", a doença intersticial pulmonar, aderências pleurais e nódulos parenquimatosos. Após a re-expansão do pulmão a tomografia computadorizada pode ainda definir doença pulmonar subjacente. Quando o pulmão não se re-expande após a inserção correta de dreno pleural, pode se indicar broncoscopia.

O quadro clínico produzido pelo pneumotórax espontâneo é geralmente tão característico que todas as outras condições podem ser excluídas pela história, exame físico e achados radiológicos. Excepcionalmente há necessidade de diferenciar o pneumotórax de insuficiência coronária, dissecção aórtica, ruptura espontânea de esôfago ou uma ulcera péptica perfurada.

PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO

O pneumotórax espontâneo primário é uma doença de adultos jovens, a maioria dos pacientes estão entre as idades de 20 a 30 anos, com 85% abaixo da idade de 40 anos. A incidência anual é de 9 casos a cada 100.000 habitantes com uma prevalência maior de homens sobre mulheres com um índice de 4-6 para 1. Existe um aumento de incidência entre fumantes; a doença é um pouco mais comum do lado direito e pneumotórax simultâneos bilaterais ocorrem em 10% dos pacientes. Existem relatos consistentes de incidência familiar e antecedentes familiar positivos são encontrados em cerca de 11% dos pacientes.

O pneumotórax espontâneo primário resulta da ruptura de "blebs" ou vesículas enfisematosas sub-pleurais, geralmente localizadas nos ápices dos pulmões. Existem na literatura evid~encias da etiologia congênita dessas vesículas, mas o tema é controverso. O "bleb" é um espaço preenchido por ar entre o parenquima pulmonar e pleura visceral e se desenvolve pela ruptura de parede alveolar com dissecção intrapulmonar pelo ar livre para a superfície pleural. Por outro lado a observação de que estes "blebs" não tem revestimento epitelial dá apoio a esta etiologia adquirida apesar que sua patogenese verdadeira é desconhecida. Uma explicação é que o "stress" mecânico causado pelo pêso do pulmão em posição ereta não é distribuído uniformemente ao longo do pulmão, mas são muito mais intensas no ápice do que nas bases. Pela lei de Laplace, a tensão na parede dos alvéolos no ápice é maior, facilitando sua distensão e ruptura. O ar alveolar pode então dissecar ao longo do septo lobular em direção ao hilo, ao longo do tecido peribrônquico. Pode ainda dissecar em direção à periferia do pulmão, formando assim vesículas sob a pleura visceral.

A incidência de "blebs" demonstráveis radiologicamente é aproximadamente de 15 %. Estão mais freqüentemente localizados no ápice dos lobos superiores e ocasionalmente ao longo das fissuras. Em casos que requerem tratamento cirúrgico encontra-se bolhas em aproximadamente 85% dos casos. São muito importantes os estudos de recidiva do pneumotórax. Existe uma incidência de 20 a 50% de recidiva do pneumotórax; 90% das recorrências ocorrem do mesmo lado do episódio inicial. Após o segundo episódio, o índice de recorrência aumenta para 60 a 80%. Os fatores de risco de recorrência incluem: mais que um episódio prévio, bolhas visíveis ao exame radiológico e pacientes longilíneos.

PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO SECUNDÁRIO

Em 20% dos pacientes com pneumotórax espontâneo, o evento está relacionado a uma doença pulmonar subjacente localizada ou generalizada. O pneumotórax pode precipitar a insuficiência respiratória e os pacientes são geralmente mais idosos e têm maior comprometimento da função pulmonar. O índice de recorrência do pneumotórax secundário é relatado como similar ou até mais alto que no pneumotórax primário.

Sem dúvida, a doença pulmonar mais comumente associada ao pneumotórax espontâneo secundário é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Essa entidade é responsável pelo segundo pico de incidência de pneumotórax espontâneo, entre as idades de 45 e 65 anos. O pneumotórax que ocorre em indivíduos mais velhos, como complicação de enfisema severo , freqüentemente é clinicamente despercebido porque os sinais e sintomas são semelhantes àqueles da doença pulmonar subjacente. As "bullae" nesses pacientes são formadas não por ruptura alveolar como no pneumotórax espontâneo mas sim por destruição progressiva das paredes alveolares. Devido ao fato de que a doença subjacente diminui a elasticidade do pulmão, o pneumotórax se desenvolve mais lentamente. Estes pneumotórax, mesmo formando-se mais lentamente, podem causar severo comprometimento da função respiratória, pois estes pacientes já têm menor reserva pulmonar. Ao contrário do pneumotórax espontâneo que tem uma baixa mortalidade, o pneumotórax espontâneo em pacientes com DPOC severa têm uma mortalidade de cerca de 15 a 20%.

Também neoplasias malignas, particularmente sarcomas metástaticos podem causar pneumotórax espontâneo secundário. Mais comumente o pneumotórax secundário a osteossarcoma em criança pode ser a primeira evidência de metástase pulmonar. Dois mecanismos pelos quais uma lesão maligna podem causar um pneumotórax foram propostos:

1º) as doenças malignas associadas com o pneumotórax são subpleurais e seu crescimento rápido leva a necrose isquemica e perfuração no espaço pleural. Fenômeno análogo pode ocorrer com a quimioterapia levando à necrose tumoral pode causar o pneumotórax num paciente com metástase pulmonar.

2º) os tumores do pulmão podem causar obstrução bronquica na expiração e levar a distensão alveolar, ruptura intrapulmonar, formação de "bleb" e ruptura do mesmo no espaço pleural.

O pneumotórax espontâneo pode ainda ser secundário à tuberculose tanto em fase inflamatória como em pacientes com doença cavitária avançada. Sintomas como tosse, expectoração, queda de estado geral, febre e perda de peso geralmente precedem o início do pneumotórax ou o aparecimento pneumotórax por muitos meses. Na forma cavitária o pneumotórax freqüentemente evolui para empiema tuberculoso e pode ser diagnosticado pelo escarro ou por culturas do líquido pleural. Dos paciente que apresentam pneumotórax espontâneo primário, 2 a 3 % subseqüentemente desenvolvem tuberculose pulmonar ativa e poderiam já ser portadores de tuberculose ativa não diagnosticada na ocasião do episódio inicial de pneumotórax.

O pneumotórax espontâneo catamenial, ocorre durante a menstruação. Tal evento ocorre na 3ª e 4ª décadas da vida e ocorre do lado direito em 90% dos casos.

O pneumotórax associado com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) ocorre geralmente num quadro de pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP). Cerca de 6% dos pacientes com AIDS e PCP apresentam pneumotórax. A pneumonia por pneumocistis produz necrose com formação de múltiplos blebs subpleurais. Tais pneumotoraces são frequentemente recidivantes, bilaterais e com fístulas aéreas persistentes. A mortalidade é elevada, neste subgrupo de pacientes.

CONDUTA NO PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO

O objetivo do tratamento do pneumotórax espontâneo é diminuir os sintomas, impedir as complicações e evitar a recidiva. A escolha do tratamento é baseado na intensidade e duração dos sintomas, presença de doença pulmonar subjacente, história de episódios anteriores e atividade profissional do paciente. Os tratamentos possíveis incluem a conduta expectante, a toracocentese, a drenagem pleural, a toracotomia com ressecção da bleb mais abrasão pleural ou pleurectomia e mais recentemente a videotoracoscopia com ressecção da bolha e pleurodese.

Conduta expectante

Um pneumotórax pequeno estável, menor que 20%, num paciente assintomático pode ser mantido em observação. Alguns autores mantém o paciente em regime ambulatorial, com controle clínico constante e radiográfico a cada 24 horas, indicada para comprovar que o pneumotórax não aumenta. Os paciente são orientados para diminuir suas atividades e permanecer nas proximidades da instituição médica. Recorde-se que a absorção do ar (nitrogênio) é lenta, e apenas cerca de 1,5 % do ar intrapleural é absorvido diariamente na cavidade pleural. Como resultado pode levar semanas até o pulmão re-expandir completamente. Durante essa observação, o retardo na expansão pulmonar, o aumento do pneumotórax e aparecimento de sintomas, são indicações drenagem pleural.

Toracocentese

A aspiração do pneumotórax pequeno ou moderado foi ocasionalmente utilizado por alguns autores, com relatos de sucesso de 30 a 60%. São desvantagens desse método a dificuldade de evacuar totalmente o pneumotórax e obter completa reexpansão do pulmão. Este método é ineficaz em pacientes com fístula aérea. Tal conduta pode também provocar um atraso no tratamento definitivo com o dreno pleural. Ocasionalmente esta conduta é útil em pacientes que tem um pequeno pneumotórax secundário provocado por passagem de intracath, por exemplo.

Drenagem Pleural

A drenagem pleural é o tratamento padrão do pneumotórax, muito bem sucedido na maioria dos casos de pneumotórax. O dreno pleural pode ser colocado no 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar anterior ou no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular. A re-expansão completa do pulmão pode ser obtida mesmo na presença de uma fistula aérea. Ocorre então a aderência entre a pleura parietal e a pleura visceral. A própria presença do dreno promove inflamação secundária, o que deve facilitar a sínfise pleural. Pode ser aplicada aspiração pleural contínua no sistema de drenagem se a re-expansão é incompleta ou então se o débito da fístula é maior que a capacidade do dreno pleural de remover o ar apenas por um sistema em selo d’água. Quando se obtem a aposição das duas superfícies pleurais, a fístula geralmente fecha. O dreno pleural é mantido pelo menos 24 horas após o fechamento da fístula, comprovado pela cessação do borbulhamento no frasco de drenagem.

Alguns pacientes com pneumotórax espontâneo primário que apresentam re-expansão completa do pulmão após a drenagem pleural podem ser tratados ambulatorialmente com a conecção de uma válvula unidirecional ao dreno pleural (válvula de Heimlich).

Complicações decorrentes da inserção do tubo de toracostomia ou do dreno pleural são infreqüentes, desde que se observe os cuidados técnicos elementares. Pode ocorrer lesão pulmonar se parte do pulmão está aderido à parede pleural ou se o dreno perfura ou é posicionado dentro de uma bolha grande que foi erroneamente diagnosticada como pneumotórax. Lesões do diafragma e vísceras abdominais podem ocorrer se o dreno é colocado em local muito baixo na parede torácica. Tal fato pode ocorrer com pneumotórax hipertensivo aonde a descompressão inicial alivia a tensão e permite que o diafragma suba, obstruindo o local de entrada do dreno. Pode ainda ocorrer hemorragia por lesão de artéria intercostal ou das veias intercostais. Complicações infecciosas incluindo o abcesso do local de inserção e o empiema são incomuns. Após a drenagem pleural pode ocorrer o edema pulmonar pós re-expansão pulmonar. Esse evento ocorre raramente e é ainda de fisiopatologia mal conhecida. Fístulas aéreas prolongadas são mais comuns em pacientes com pneumotórax secundário do que com pneumotórax primário. Uma vez que um dos grandes problemas do tratamento do pneumotórax é a sua recidiva, vários autores recomendam a instilação de algumas substâncias irritantes na cavidade pleural, para promover a pleurodese. Diversas substâncias tem sido utilizadas, destacando-se, no nosso meio, a tetraciclina. No entanto esta droga é bastante dolorosa na injeção no espaço pleural e na nossa experiência com pneumotórax os resultados não são tão brilhantes quanto os que observamos nos derrames pleurais malignos.

Tratamento Cirúrgico

Nove a 20% pacientes com pneumotórax espontâneo requerem o tratamento cirúrgico. As principais indicações para tratamento cirúrgico são: fístula aérea maciça que impede a re-expansão do pulmão, a fistula aérea que permanece por mais de cinco dias, o pneumotórax recidivado a partir do segundo episódio. Além disso existem algumas indicações específicas, geralmente secundárias a atividades profissionais como pilotos de aviação, mergulhadores e indivíduos que vivem em áreas remotas. Da mesma forma existe uma tendência em indicar operação em pacientes que já apresentaram pneumotórax contra-lateral ou na presença de pneumotórax bilateral simultâneo. O tratamento cirúrgico pode ser associado a abrasão ou pleurectomia para produzir uma sínfise pleural mais efetiva. A operação pode ser realizada por varias vias de acesso incluindo a toracotomia lateral, a toracotomia antero-lateral, a toracotomia mediana transesternal permitindo a abordagem bilateral. A incisão mais frequentemente utilizada atualmente é a toracotomia axilar, limitada, sem secção muscular, onde através de incisão relativamente pequena obtem-se bom acesso ao ápice pulmonar e ao tratamento da bolha. As bolhas podem ser suturadas, ligadas ou preferencialmente grampeadas com sutura mecânica.

Toracoscopia e Video Toracoscopia

No tratamento toracoscopico do pneumotórax espontâneo, a toracoscopia direta convencional tem sido utilizada para o tratamento do pneumotórax, desde Sattler (1937), Keller (1974), Weissberg (1980) e no nosso meio Lyra (1994), que utilizou ligaduras elásticas para fechamento das bolhas subpleurais.

Mais recentemente, contudo, os avanços tecnológicos de camaras de video miniaturizadas, monitores de alta resolução e opticas de alta qualidade, além de excelente instrumentação tornaram a video-toracoscopia ou cirurgia torácica vídeo assistida (VATS) como excelente opção de acesso no tratamento cirúrgico do pneumotórax. A excelente visibilização da cavidade pleural possibilita excelente inventário e identificação das bolhas subpleurais. Com auxílio de opticas de 0º ou de 30º , o sistema permite que se localize as bolhas estas sejam obliteradas ou ressecadas e ainda permitem diversas associações para produzir a pleurodese, como a abrasão pleural ou da pleurectomia. Como vantagens da cirurgia vídeo toracoscopica, além da excelente qualidade da visibilização e da boa qualidade da operação, não há secção muscular, a parede torácica e preservada. Com isso, temos menor tempo de hospitalização, menor dor pós operatória e uma possibilidade de retorno precoce ao trabalho.

Técnica das ressecções das bolhas e pleurodese por via toracoscopica

Após a indução da anestesia é realizada a intubação endotraqueal com bloqueio brônquico ou intubação brônquica com tubo de dupla luz. O paciente é posicionado em decúbito lateral com abdução do braço ipsi-lateral ao pulmão a ser operado. No hemitórax a ser operado, é realizada incisão de cerca de 1,5 cm, no 5º ou 6º espaço intercostal, altura da linha axilar anterior. Posiciona-se um trocater na cavidade pleural e introduz-se o sistema optico conectado ao monitor. Faz-se cuidadoso inventário, identifica-se a presença de aderências, drenagens prévias, e procura-se realizar mais duas incisões, mais altas, uma anterior e outra posterior, de forma que as três incisões fiquem dispostas sob a forma de triângulo. Geralmente a incisão inferior é utilizada para a camara e as suas superiores para manipulação do pulmão e tratamento das bolhas. Na maioria das vezes a área do pulmão contendo as bolhas é fixada com pinça endoscópica e sua base seccionada utilizando endogrampeador linear cortante. Geralmente há necessidade da utilização de duas ou três cargas de 30mm. Como alternativa, principalmente em bolhas com colo estreito, pode-se ligar a base da bolha com ligadura tipo "endoloop", incluindo sempre parte de pulmão são.

As bolhas são encontradas em cerca de 85% dos doentes operados. A maioria dos cirurgiões preferem ressecar estas bolhas como descrito acima; outros autores já utilizaram laser e bisturi elétrico com resultados controversos. A pleurodese por via toracoscópica pode ser realizada com abrasão pleural usando gaze montada numa pinça endoscopica. Para a pleurodese, pode também ser utilizado o bisturi elétrico, o bisturi de argônio e mesmo a instilação de talco. A ressecção da pleura ou a pleurectomia apical permite uma adequada aderência pleural e tem sido utilizada por nós na maioria das operações. Quando do tratamento do pneumotórax secundário há que se levar em conta a qualidade do tecido pulmonar, é mais friável e a manipulação pode causar a ruptura do pulmão e fistulas prolongadas. Observamos também freqüentemente nestes casos é mais difícil identificar o local da fistula aérea. Na nossa opinião, nesses pacientes mais idosos, pode não ser possivel ressecar toda a região bolhosa, sendo muito importante a associação de bom método de pleurodese. O tratamento subseqüente deve focalizar a doença de base.

Considerações finais

A maioria dos casos de pneumotórax espontâneo podem ser tratados por drenagem pleural com bons resultados. Quando há necessidade de intervenção cirúrgica, deve-se esperar bons resultados com mínima morbidade, baixo índice de recidiva e mortalidade próxima a zero. O acesso tradicional tem sido a toracotomia axilar, com ressecção dos "blebs" e pleurodese mecânica no ápice. Procedimento similar, contudo, pode ser realizado pela via video-toracoscópica e têm, progressivamente, tomando o lugar como procedimento de escolha.

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