Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM

Rua Botucatu, 740

O suor é necessário para o controle da temperatura corpórea, especialmente durante o exercício ou sob temperaturas mais elevadas do ambiente. A sudorese é regulada pelo sistema nervoso autônomo simpático. A hiperatividade das glândulas sudoríparas levam à perspiração excessiva. Esta condição é conhecida como hiperhidrose.

A hiperidrose é situação relativamente freqüente, com incidência relatada entre 0,15 a 1 % da população. Não se tratando de doença grave, quanto a risco de vida, trata-se de situação extremamente desconfortável, que causa profundo embaraço social e transtornos de relacionamento e psicológicos no portador, que freqüentemente se isola socialmente e adquire hábitos procurando esconder o seu problema. Curiosamente, por diversos fatores, uma parcela ínfima dos pacientes tem seu problema resolvido e tratado de forma eficaz e duradoura.

A hiperhidrose pode ser primária ou secundária a uma doença de base como hipertiroidismo, distúrbios psiquiátricos, menopausa ou obesidade. No presente trabalho focalizamos a abordagem terapêutica da hiperidrose primária.

O início dos sintomas pode ocorrer na infância, na adolescência ou somente na idade adulta, por razões desconhecidas. Eventualmente podemos encontrar história familiar.

Os pacientes referem sudorese constante, as vezes inesperada, mas a maioria deles relata fatores agravantes. Os fatores desencadeantes da sudorese excessiva são o aumento da temperatura ambiente, o exercício, a febre, a ansiedade e a ingestão de comidas condimentadas. Geralmente há melhora dos sintomas durante o sono. O suor pode ser quente ou frio, mas a sudorese é constante. Pode afetar todo o corpo ou ser confinada à região palmar, plantar, axilar, inframamária, inguinal ou cranio-facial.

A sudorese excessiva é constante é uma condição constrangedora, desagradável, que dificulta as atividades do dia-a-dia e interfere no trabalho, no lazer e nas atividades sociais. Atividades diárias como escrever, apertar a mão de outra pessoa, segurar papéis, e outras atitudes simples podem ser adversamente afetada pela hiperhidrose. Quando o quadro de hiperhidrose é grave, ocorre gotejamento espontâneo na região afetada. Nos casos mais graves, a pele pode ficar macerada ou mesmo fissurada. Quando a sudorese é mais intensa na região axilar, outros sintomas desagradáveis são relatados. O exsudato pode causar odor fétido (bromidrose). O odor fétido é causado pela decomposição do suor e debris celulares de bactérias e fungos. Assim, pode contribuir para o aparecimento e manutenção de outras doenças de pele como infecções piogênicas, fúngicas, dermatite de contato, etc.

Clássicamente, a hiperhidrose foi tratada de diversas formas, dependendo da intensidade dos sintomas. As opções de tratamento clínico incluem:

• Uso de antiperspirantes e adstringentes (cloreto de alumínio em álcool etílico, solução de glutaraldeído 2%, etc.). Estes produtos devem ser aplicados sobre a pele seca, após banho frio, imediatamente antes de deitar-se. Apresentam o inconveniente de causar dermatite de contato ou deixar a pele com coloração amarelada.

• Uso de talco ou amido de milho natural (para os casos mais leves): deve ser aplicado entre os dedos, sob as mamas ou em pregas da pele.
• Banho com sabonete desodorante: seu uso prolongado pode levar à dermatite.
• Não calçar o mesmo par de sapatos por dois dias seguidos; utilizar palmilhas absorventes, que devem ser substituídas freqüentemente.
• Tratamento medicamentoso sistêmico, com drogas antidepressivas, ansiolíticas e anticolinérgicas: estas drogas proporcionam apenas alivio parcial e apresentam efeitos colaterais importantes e indesejáveis, como alteração da visão, boca seca, problemas urinários, sedação, etc.
• Iontoforese, "biofeedback" e psicoterapia.
• Injeções locais de toxina botulínica ("Botox") – duração de 4-6 meses e com uso limitado a áreas de pequena extensão, o que é raro.

Como podemos notar, as opções de tratamento clínico são pouco satisfatórias, as vezes desconfortáveis e necessitam ser utilizadas por um período indeterminado.

Recentemente, a introdução da Simpatectomia Torácica por Videotoracoscopia revolucionou o tratamento da hiperidrose. Em pouco tempo, esse procedimento assumiu a posição de tratamento seguro, definitivo e pouco invasivo no tratamento dessa condição.

Há muitos anos sabe-se que a simpatectomia cervico-torácica poderia eliminar os sintomas da hiperidrose palmar. A presença de complicações sérias após a operação convencional – principalmente a síndrome de Horner causada pela lesão do gânglio estrelado ( ptose palpebral, enoftalmia, miose) – fez com que esse procedimento fosse pouco utilizado no tratamento da hiperidrose. A simpatectomia torácica convencional foi pouco utilizado pois envolvia a realização de uma toracotomia tradicional, posterior, aberta, invasiva (cirurgia de porte considerável) com todos os seus riscos, para o tratamento de uma condição benigna. Esta via de acesso apresenta desvantagens como a necessidade de internação hospitalar mais prolongada, com demora no retorna às atividades habituais, dor no período pós operatório e resultado estético pouco satisfatório.

Na década de 90, com o advento da videotoracoscopia e a sistematização de suas indicações possibilitou que esse procedimento fosse indicado e utilizado com significante benefício para os pacientes. Com a videotoracoscopia, através de pequenas incisões, o cirurgião pode retirar ou destruir a porção da cadeia simpática que interessa no tratamento da afecção. É método seguro, pois permite a abordagem precisa, sob visão direta, poupando as estruturas vizinhas, particularmente o gânglio estrelado. O resultado é imediato e duradouro. O paciente recebe alta no dia seguinte à operação e retorna rapidamente a suas atividades habituais.

INDICAÇÕES:

A simpatectomia torácica pode ser utilizada no tratamento da hiperhidrose palmar e axilar, na distrofia simpática reflexa, em casos selecionados de isquemia grave de membro (doença vascular periférica embólica ou aterosclerótica), doença de Raynaud e causalgia. Os melhores resultados são encontrados no tratamento da hiperhidrose primária. Os pacientes portadores de hiperhidrose primária grave, geralmente já tentaram inúmeros tipos de tratamento conservador, prescritos por vários clínicos, dermatologistas e até psiquiatras.

O procedimento está contra-indicado nos pacientes portadores de hiperhidrose secundária, nos pacientes portadores de insuficiência respiratória ou cardiovascular grave (impossibilidade de ventilação monopulmonar durante o procedimento) e nos pacientes com seqüela de doença pleural (tuberculose, empiema).

TÉCNICA OPERATÓRIA:

O paciente pode ser internado na véspera ou no próprio dia da operação.

A simpatectomia toracoscopica é realizada na sala de operação, onde o paciente é inicialmente monitorizado e anestesiado. Utilizamos a anestesia geral e intubação bronquica, com o paciente em decúbito dorsal horizontal. Durante todo o procedimento, o paciente é monitorizado com pressão arterial média não invasiva, cardioscópio, saturômetro de pulso e capnógrafo.

O procedimento operatório pode ser realizado com o paciente em decúbito lateral ou dorsal horizontal com abdução dos membros superiores, de maneira a formar um angulo de 90º com o tórax (casos de abordagem bilateral).

No procedimento clássico, com ressecção da cadeia simpática de T2 a T4, o equipamento necessário para a operação consiste de uma óptica rígida de 5 a 10 mm de diâmetro, com angulo de 0º, câmera e o monitor de vídeo para visibilização do campo operatório. Os instrumentos utilizados são: uma tesoura tipo Metzenbaum de 5mm de diâmetro acoplada ao termocautério, uma pinça hemostática (dissector) curva de 5 mm de diâmetro e um aspirador/irrigador. Utilizamos por vezes aplicadores de clip laparoscopico e um afastador retrátil.

Na operação clássica, após o bloqueio pulmonar, três pequenas incisões são realizadas nos espaços intercostais da região axilar. Por uma das incisões é introduzido o endoscópio para visualizar o campo operatório, e pelo outros dois orifícios são introduzidos os instrumentos necessários para realizar a operação (Figura 1). Após a realização da primeira incisão (3º ou 4º espaço intercostal, linha axilar média), a câmera é inserida, para visualizar a abertura e introdução dos outros ports e instrumentos.

O procedimento começa com exploração da cavidade pleural e liberação de eventuais aderências. A cadeia simpática é então visibilizada sob a pleura parietal que reveste da 1º a 4 º costela (Figura 2). Pode-se então identificar os gânglios responsáveis pela área afetada por hiperhidrose. Estes gânglios serão removidos, após abertura da pleura parietal e dissecção dos mesmos. Para revisão da hemostasia, utilizamos lavar o leito operatório com soro fisiológico. Um dreno pleural 20 ou 24F é colocado por um dos "ports" e posicionado endoscopicamente. Os instrumentos são retirados, o pulmão é insuflado e as incisões são fechadas com fio absorvível. O procedimento é repetido no outro hemitórax.

Esse procedimento dito "convencional" tem sofrido diversas modificações, sempre tentando tornar o procedimento mais simples e rápido. No nosso grupo, temos utilizado de rotina apenas duas incisões de 5mm, dissectores mais finos e a dremagem pleural tem sido dispensada. A disponibilidade de opticas de 2mm com qualidade de imagem bastante aceitável (Minisite, USSC) fez com que alguns cirurgiões desenvolvessem técnica com único orifío, como uma perfuração de agulha ("needlescopic sympathicotomy"). Claro que com esta técnica, o cirurgião apenas destroi com eletrocoagulação ou laser o gânglio T2.

Ao término do procedimento, o paciente é encaminhado a sala de recuperação anestésica, onde é realizado radiografia de tórax. Após alta da recuperação anestésica, o paciente é encorajado a deambular no quarto, e a iniciar dieta liquida. Administramos analgésicos por via oral nos primeiros dias do período pós-operatório.

O paciente é orientado para exercícios respiratórios inspiração profunda e sustentada.

Na ausência de complicações, o paciente pode receber alta no dia seguinte à operação.

O paciente pode retornar a suas atividades habituais dentro de poucos dias, no máximo dentro de 7 a 10 dias.

As cicatrizes são muito pequenas, quase imperceptíveis e não há pontos na pele para serem retirados.

RESULTADOS

Os resultados são dramáticos. As extremidades superiores (membros superiores e axilas) encontram-se secos e quentes assim que o paciente recupera-se da anestesia em 95% dos casos. Os pacientes referem que pela primeira vez, em muitos anos, as mãos estão secas e quentes. Em 70% das vezes, o mesmo ocorre em relação à hiperhidrose plantar e craniofacial. Podemos notar ainda, melhora em relação à palpitações e taquicardia. Os resultados são geralmente permanentes. A melhora na qualidade de vida é indiscutível.

EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES

Em 20 a 50% dos pacientes, pode ocorrer hiperhidrose compensatória. Trata-se de um aumento da sudorese em outras partes do corpo, geralmente no dorso e coxas. Provavelmente representa uma resposta termo-reguladora do organismo (GJERRIS & OLESEN, 1975). Esta condição é tolerável para maioria dos pacientes: cerca de 10% apenas queixam-se desta perspiração excessiva, mas a toleram melhor que a sudorese palmar. Na maioria dos casos, o quadro melhora com o passar do tempo (aproximadamente 6 meses) ou o paciente aprende a conviver com ela (ADAR, 1994; LEAO et al., 1999). Acredita-se que a ressecção mais econômica da cadeia simpática possa resultar em hiperhidrose compensatória menos acentuada (GOSSOT, 1995; KAO et al., 1996).

A nevralgia intercostal esta relacionada ao trauma de costelas e feixe vasculo-nervoso por trocaters, lesão térmica ou uso de dreno pleural pós operatório.

A síndrome de Claude- Bernard-Horner (ptose palpebral, miose, enoftalmia) é complicação rara, relacionada à lesão do gânglio estrelado. Sua ocorrência é extremamente baixa nas mãos de um cirurgião experiente.

O pneumotórax residual pós operatório é uma complicação possível, que na maioria das vezes, resolve-se espontaneamente (é absorvido), não necessitando intervenção específica.

O hemotórax, a lesão do parenquima pulmonar, do plexo braquial e a infecção da ferida operatória também são complicações possíveis, embora bastante raras.

CONCLUSÃO

A simpatectomia videotoracoscopica tem se mostrado o único método eficaz para curar a hiperhidrose moderada e grave de mãos e faces. É o método de escolha, especialmente se outras opções terapêuticas já foram testadas, sem resultado satisfatório. Constitui-se também em método eficaz para o tratamento do "blushing facial".

A técnica endoscópica é extremamente segura e eficaz, pois conduz à cura definitiva em quase 100% dos casos.

Adar R, Kurchin A, Zweig A, Mozes M - Palmar hyperhidrosis and its surgical treatment: a report of 100 cases. Ann. Surg., 1977; 186(1):34-41.

Gjerris F & Olensen HP, - Palmar hyperhidrosis: long term results following high thoracic sympathectomy. Acta Neurol. Scand., 1975, 51:167-172.

Gossot, D; Toledo L; Fritsch S; Celerier M – Thoracoscopic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis: looking for the right operation. Ann. Thorac. Surg., 1997; 64(4):975-978.

Kao MC, Lin JY, Chen YL, Hsieh CS, Cheng LC, Huang SJ. - Minimally invasive surgery: video endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Ann. Acad. Med. Singapore, 1996; 25(5):673-678.

Leao LEV, Giudici R, Crotti, PLR, Barros Jr, N - Simpatectomia Torácica por Videotoracoscopia: um procedimento minimamente invasivo para o tratamento da hiperidrose – Rev Brasil Clin Terap – no prelo.