__________PESQUISA__________

Videotoracoscopia na Neoplasia Pulmonar

Luiz Eduardo Villaça Leão

Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia Torácica, Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
Coordenador do Curso de Pós Graduação em Cirurgia Cardíaca, Vascular, Torácica e Anestesiologia.
Pesquisador I-B do CNPq.

Videotoracoscopia na Neoplasia Pulmonar

A Toracoscopia, método idealizado no início do século, apresentou fantástica evolução nos últimos anos. Graças ao grande desenvolvimento tecnológico, que possibilitou a fabricação de opticas de excepcional qualidade, camaras de video miniaturizadas, monitores de alta resolução, deram nova dimensão a este método diagnóstico e terapêutico. Acoplada a optica a uma câmara de video e a monitores de alta resolução, a antiga toracoscopia "direta" foi substituída pela videotoracoscopia, incorporada à rotina da Cirurgia Torácica a partir da 1992. A perda da visão tridimensional é compensada pela excelente magnificação e detalhes das modernas ópticas telescópicas. A perda da sensação táctil é substituida por uma visão ampla do local operado, não apenas ao cirurgião, mas aos auxiliares e aos médicos presentes na sala. O cirurgião opera conduzido não pela observação direta do paciente, mas guiado pela imagem que observa na tela plana. A cirurgia videotoracoscópica ou Cirurgia Torácica Video Assistida ou Video Assisted Thoracic Surgery (VATS) consiste em mais uma área da cirurgia menos agressiva, menos invasiva, tendência marcante da Cirurgia em todas as áreas.

Sob este aspecto, tratando-se de procedimentos tão recentemente introduzidos na prática clínica, é difícil tecer considerações conclusivas ou definitivas nesta área, principalmente ao discutir Cancer de Pulmão. Os tratamento de tumores malignos tem como maior avaliação da eficácia os estudos corretamente planejados, e principalmente, a evolução a longo prazo. Mesmo assim, grande progresso ocorreu nos ultimos 5 anos e o papel da videotoracoscopia está sendo bem consolidado, nas suas vantagens e limitações.

Com tais premissas sempre presentes, este capítulo procura abordar de forma crítica o papel da videotoracoscopia nas Neoplasias Pulmonares.

Tentando facilitar a leitura, dividimos o capítulo em algumas situações especiais, onde discutimos separadamente o valor da VATS:

1. Nódulo Pulmonar Solitário
2.  
   Ressecção Pulmonar por VATS no Cancer de Pulmão
3.  
   VATS no Estadiamento do Cancer de Pulmão
4.  
   VATS nas Metástases Pulmonares
5.  
   VATS nos Derrames Pleurais Malignos

Nódulo Pulmonar Solitário

Um dos maiores desafios na prática da Cirurgia Torácica é a avaliação e conduta no paciente com um nódulo pulmonar solitário. A conduta nas lesões "em moeda" ou numulares constituem-se em questão polêmica há muitos anos. Toda a propedêutica era acionada, no sentido de estabelecer o diagnóstico de doença maligna. Apesar de todo o avanço na semiologia de imagem e invasivas, a falsa negatividade do exame é o grande temor. Até há poucos anos atrás, a conduta definitiva e conclusiva adotada na maioria dos centros era submeter o paciente a toracotomia a céu aberto. Sem dúvida, a videotoracoscopia veio ocupar um lugar fundamental no manuseio desses pacientes, pois a ressecção toracoscópica do nódulo indeterminado oferece a possibilidade de fazer o diagnóstico e muitas vezes, constituir-se no procedimento definitivo.

Sabemos que diversos sinais radiológicos como limites imprecisos da lesão, ausência de calcificação concêntrica, paciente acima da 4a década e mesmo a velocidade de crescimento da lesão podem sugerir fortemente a presença de doença maligna. Por outro lado, as lesões menores, de limites nítidos, com calcificação concêntrica em pacientes jovens favorecem a probabilidade de tratar-se de lesão benigna. No entanto, nenhum dos inúmeros sinais radiológicos revelou-se suficientemente conclusivo para afastar malignidade.

O diagnóstico diferencial dos nódulos solitários engloba número extremamente grande de entidades nosológicas, além da neoplasia maligna do pulmão: tuberculoma e outros granulomas mais raros, varios como consequencia de micoses, nocardia, histoplasmose ou blastomicose, sarcoidose, histiocitose, tumores benignos do pulmão, hamartomas, cicatrizes de infartos pulmonares ou outras entidades mais raras. Metástases isoladas de sarcomas e carcinomas constituem-se em achado relativamente frequente.

Do ponto de vista prático, porém, dependendo da casuística dos autores, de 30 a 50% dos nódulos solitários são malignos, e a maioria deles são carcinomas pulmonares. Nenhum dos dados radiológicos que favorecem o diagnostico de benignidade são absolutos, restando sempre a possibilidade de tratar-se de cancer pulmonar e se positivo, com grande probabilidade de tratar-se de lesão em estadio 1. Tumores no estadio 1, se corretamente tratados, consistem na rara e única situação em cancer de pulmão onde pode-se esperar a sobrevida de cerca de 80% casos em 5 anos. Por outro lado, a insistência na expectativa do crescimento da lesão ou a aplicação de exame de baixa especificidade, pode fazer com que o paciente portador de nódulo solitário evolua para estadios mais avançados, onde a perspectiva de cura é muito menor. Assim, o diagnóstico positivo para doença maligna por punção transtorácica ou por biópsia transbronquica são de grande valor, um resultado "negativo" desses procedimentos não ajuda o clínico e pode atrasar o precedimento definitivo, ou seja, a ressecção da lesão.

A videotoracoscopia propicia a ressecção do nódulo, com mínima morbidade e desconforto para o paciente e permite o diagnóstico definitivo da lesão. Diversos estudos multicêntricos foram conduzidos entre 1991 e 1993, englobando no total cerca de 1000 pacientes, com diagnóstico definitivo em todos os casos e morbidade em torno de 3% (fístula aérea, pneumonia, atelectasia). Nestas séries, a necessidade de conversão para toracotomia pela não localização do nódulo por toracoscopia apenas foi inferior a 1%. Desta maneira, a toracoscopia com ressecção do nódulo parece constitui-se em excelente solução para o dilema do nódulo pulmonar solitário, pois é tecnica com sensibilidade e especificidade de 100% e que pode ser realizada sem mortalidade e com mínima mortalidade. Sem dúvida, muitas lesões benignas são ressecadas, mas trata-se da única maneira de ter o diagnóstico de certeza num único procedimento.

Assim , tem sido nossa tendência a indicar o procedimento nos pacientes com nódulos solitários e diametro de 3 cm ou menos. A tomografia computadorizada e o único exame importante e constitui-se em grande auxílio na localização do nódulo. Merece consideração especial o paciente com lesões maiores, de 4cm ou mais. A nosso ver, face a elevada probabilidade de tratar-se de cancer de pulmão (>90%) o procedimento inicial indicado é a toracotomia.

Para a ressecção do nódulo por video toracoscopia é fundamental a anestesia geral com intubação seletiva, para exclusão da ventilação do pulmão a ser operado. A ressecção do nódulo é realizada geralmente através de 3 pequenas incisões, cerca de 1,5 cm cada, dispostas como vértices de um triângulo (figura 1) . Na maioria das vezes pela incisão inferior é introduzida a optica e camara, que permite a visibilização e inventário da cavidade pleural. Através de duas outras incisões, geralmente uma anterior e outra posterior, o nódulo pode ser localixado, palpado, apreendido e ressecado com margem de segurança, em forma de cunha , como V ou U. Para tal ressecção é fundamental a utilização de sutura mecânica, com os grampeadores endoscópicos, que realizam o triplo grampeamento e secção da parênquima pulmonar (figura 2). Ao final do procedimento o pulmão é reexpandido, colocando-se um dreno pleural 28F no orifício inferior. O dreno geralmente pode ser retirado no dia seguinte e o paciente pode receber alta. Importante detalhe operatório é a recomendação de retirar o nódulo de dentro da cavidade pleural envolvido em bolsa plastico especial (endo-pouch) ou mesmo um luva cirugica , para evitar que quando da retirada do tumor de dentro do torax, ocorra disseminação de células malignas pela compressão da peça ao passar pelos pequenos orifícios das incisões, fato este já comprovado na literatura.

Outro ponto interessante e fundamental nesta discussão é a conduta a adotar ao comprovar-se a malignidade do nódulo ressecado. Como proceder, neste contexto, frente ao paciente em que se comprovou que o nódulo pulmonar isolado trata-se de carcinoma de pulmão? Proceder com a lobectomia a céu aberto ou considerar ressecado o tumor, desde que com margem de segurança satisfatória? O tema constitui uma das controvérsias atuais em Cirurgia Torácica.

Alguns estudos foram divulgados, principalmente na década de 80 que propunham a ressecção em cunha ou segmentectomia como procedimento definitivo no cancer de pulmão. Importante contribuição a esta questão foi oferecida pelo estudo cooperativo do Lung Cancer Study Group, relatado por Ginsberg. Em estudo randomizado a lobectomia anatômica foi comparada com a ressecção em cunha ou segmentectomia no manuseio de carcinoma broncogênico estadio I (lesões T1). Neste estudo, curiosamente a sobrevida após 5 anos foi semelhante nos dois grupos; entretanto, a incidência de recidiva local foi 3 vezes maior no grupo da ressecção em cunha.

Assim, temos preconizado, como a maioria dos autores, quando do nódulo solitário revelar-se cancer de pulmão, a complementação do procedimento com a lobectomia convencional, na maioria dos pacientes. Mais recentemente, temos procurado utilizar a toracotomia axilar longitudinal, sem secção muscular como incisão de eleição. Assim, já no posicionamento das incisões da video levamos em conta a possibilidade da conversão para este tipo de toracotomia.

Por outro lado, em pacientes com má função pulmonar ou com condições gerais não ideais, podemos considerar a ressecção em cunha com margem de segurança como procedimento definitivo, numa análise risco/benefício. Nessa indicação de exceção, face à maior incidência de recidiva local, completamos o tratamento com radioterapia para visando diminuir a probabilidade de tais recidivas.

Ressecção Pulmonar por VATS no Cancer de Pulmão

As lobectomias pulmonares podem ser realizadas por técnicas video assistidas em número consideravel de vezes. É perfeitamente factível por cirurgiões experientes com a videocirurgia a dissecção dos elementos hilares, o tratamento por sutura mecânica dos elementos vasculares do hilo pulmonar e do bronquios e a ressecção do lobo pulmonar com auxílio de uma pequena incisão, de cerca de 5 a 7 cm (incisão auxiliar).

Por outro lado, a convicção da maioria dos cirurgiões da necessidade de um completo esvaziamento ganglionar mediastinal é parte essencial da ressecção pulmonar por cancer, tem feito que a maioria dos autores reservem a lobectomias e pneumectomias videoassistidas para doença benigna. Alguns autores, contudo, tem realizado a lobectomia com completo esvaziamento ganglionar ou apenas amostragem linfonodal. Tais estudos, contudo, encontram-se atualmente ainda em fase inicial e os resultados serão conhecidos nos próximos anos.

VATS no estadiamento do Cancer de Pulmão

A cirurgia torácica video assistida pode também contribuir no estadiamento do paciente com carcinoma broncogênico, quer no envolvimento linfonodal (N) como no proprio tumor (T)

O acometimento ganglionar no câncer de pulmão é avaliado pela mediastinoscopia na maior parte dos centros, principamente naqueles em que a cirurgia não é considerada como procedimento inicial quando há envolvimento mediastinal ipsilateral (N2). A mediastinoscopia, contudo, não permite boa exploração de alguns grupos linfonodais, como os linfonodos subaorticos (grupo 5), para-aorticos (grupo 6) e subcarinais (grupo 7). Vários autores tem utilizado a videotoracoscopia para a avaliação de tais áreas.

Com relação à invasão local do tumor (T), apesar do grande avanço do diagnóstico por imagem, ainda ocorrem com frequência casos em que a invasão ou disseminação local do tumor, por comprometimento pleural, por exemplo, pode vir a inviabilizar ressecção de tumor. Neste sentido, alguns autores têm conseguido diminuir seus índices de toracotomias apenas "exploradoras" com auxílio da avaliação video toracoscópica. A excepcional qualidade de visibilização propiciada pela videotoracoscopia permite a avaliação da massa tumoral, suas extensões, parede torácica, mediastino, vasos pulmonares. Pode permitir a avaliação da extensão do tumor nas fissuras e na artéria, por exemplo em paciente que não tel condições de tolerar uma pneumectomia.

Roviaro e cols utilizaram a videotoracoscopia em 155 pacientes com cancer de pulmão, demostrando em 8,3% dos pacientes sinais de irressecabilidade não detectada pelo estadiamento clínico; tal conduta possibilitou aos autores acentuada diminuição de seu índice de operações "exploradoras".

VATS nas Metástases Pulmonares

A presença de nódulos pulmonares múltiplos o diagnóstico mais frequente é a presença de metástases. No entanto, várias lesões benignas, como granulomas ou micoses podem ser encontradas. Nestas condições a videotoracoscopia pode contituir-se em excelente ferramenta no diagnóstico das lesãoes nodulares múltiplas.

Feito o diagnóstico de metástase pulmonar, existem várias situações em que esta ressecção é indicada. Em vários tipos de tumores com metástases pulmonares, a ressecção das mesmas está indicada e pode melhorar substancialmente o prognóstico dos pacientes, por exemplo no sarcomas ósseos na infância. As metástases pulmonares são geralmente multiplas e periféricas. A cirurgia das metástases pulmonares contudo tem como princípio fundamental a ressecção completa de todas as metástases. Alguns estudos foram realizados com a ressecção de metástases por videotoracoscopia. A experiência recente tem demonstrado que tanto o estudo tomografico prévio como a visibilização toracoscópica subestimam a presença de metástases. Frequentemente metástases podem não ser detectadas pela toracoscopia, onde a perda da sensibilidade táctil é marcante.

Nessas condições, temos recomendado a utilização da toracotomia mediana transesternal como a via de acesso de eleição nos tumores metástaticos de pulmão. Tal incisão permite a palpação e inspecção regrada e sistemática de ambas as cavidades pleurais.

VATS nos Derrames Pleurais Malignos

Quando da presença de derrame pleural, o exame citológico do liquido pleural, assocido ou não à biópsia pleural percutanea, permite na maioria das vezes o diagnóstico de comprometimento neoplásico da pleura.

No entanto, um número considerável de pacientes portadores de derrame pleural não se consegue comprovar o comprometimento metastático da pleura. Em outros casos, apesar de obter-se células malignas na citologia, há necessiadae de identificação histológica do tumor para a conduta terapêutica.

A videotoracoscopia permite excelente visibilização da cavidade pleural, exploração cuidadosa das diversas áreas e a realização de biópsias pleurais dirigidas. Este procedimento provou-se de alta sensibilidade e especificidade. A videotoracoscopia é, sem dúvida, o padrão ouro para avaliação da cavidade pleural, incluindo o envolvimento metastático da pleura, por tumor pulmonar primário ou secundário. Eventualmente, pode se diagnosticar mesotelioma pleural através da videotoracoscopia.

Para a realização da videotoracoscopia para avaliação da cavidade pleural, a toracoscopia é realizada da forma convencional, preferencialmente com intubação seletiva. A técnica da disposição em triângulo, já descrita acima, é utilizada pela maioria dos autores. Mais recentemente, temos utilizado técnica simplificada para bíopsias pleurais, com apenas duas incisões menores que 1 cm, utilizando óptica de 5mm e pinça saca bocados, especialmente desenhada, mantendo-se os mesmos níveis de qualidade do procedimento convencional, em triângulo e com óptica de 10mm.

Em pacientes com derrame pleural neoplásico em que indicamos a videotoracoscopia, procuramos, após a comprovação do diagnóstico, realizar a pleurodese para produzir a sínfise entre pleura parietal e pleura visceral, procurando evitar a recidiva do derrame. Diversas substâncias esclerosantes podem ser utilizadas, como irritantes da pleura. No nosso serviço temos dado preferência ao talco, no máximo 4-5g, aspergidos uniformemente na cavidade pleural. Quando há dificuldade na obtenção de talco puro estéril, temos utilizado a tetraciclina com resultados também satisfatórios.

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Legenda

Figura 1. Posicionamento do paciente e colocação dos orifícios em triângulo.

Figura 2. Posicionamento dos trocartes como vértices de triângulo. A optica-camara introduzida pela incisão inferior. O pulmão manuseado e a ressecção em cunha com sutura mecânica através das incisões mais altas.