__________PESQUISA__________

Cirurgia do Enfisema Pulmonar: aguardando evidências

Luiz Eduardo Villaça Leão

Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia Torácica, Departamento de Cirurgia, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP
Coordenador do Curso de Pos Graduação em Cirurgia Cardiovascular, Torácica e Anestesiologia, EPM- UNIFESP
Pesquisador Ib do CNPq

v. 2.2
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Cirurgia do Enfisema Pulmonar: aguardando evidências

Luiz Eduardo Villaça Leão

Muita polêmica tem sido verificada recentemente, tanto no meio médico, como também entre pacientes, face a ampla divulgação na imprensa leiga de resultados muito bons com nova técnica de tratamento cirúrgico do enfisema pulmonar. Essa doença grave, incapacitante, tem como substrato a destruição inexorável e irreversível do parênquima pulmonar e qualquer perspectiva de tratamento é recebida, naturalmente, com grande expectativa, ansiedade e muita esperança.

Quando se fala no tratamento cirúrgico de enfisema pulmonar não existe qualquer controvérsia quando existem bolhas insufladas (bullae) que ocupam grande espaço na cavidade pleural e comprimem o parênquima normal. Nessa circunstância a indicação cirúrgica é clara e os bons resultados inquestionáveis. O objeto da atual controvérsia é a operação de redução volumétrica dos pulmões. Essa operação, que consiste na redução de aproximadamente 30% do tamanho do pulmão em cada lado, tem provocado enorme impacto no meio médico, nos financiadores dos sistemas de saúde e mesmo na própria indústria do fumo, sem duvida com papel importante na gênese do enfisema pulmonar. A idéia em que se baseia a operação é relativamente antiga. Brantigan, no final da década de 50 propôs a ressecção de segmentos pulmonares em pacientes com enfisema difuso, sem formações bolhosas. Esse autor postulava que a compressão dos pulmões superdistendidos sobre os bronquíolos promoveria o colapso dos mesmos e sua obstrução na expiração. Ainda hoje usamos o exemplo de um pulmão de 7 litros dentro de uma caixa torácica de 5 litros. Brantigan propunha a redução do volume pulmonar, por múltiplas ressecções, restaurando-se a força elástica nas pequenas vias aéreas comprimidas e assim reduzindo a resistência expiratória ao fluxo aéreo. Na época, obteve alguns bons resultados clínicos mas elevada mortalidade. Contudo, a falta de dados objetivos, e a elevada morbidade e mortalidade associadas ao procedimento fez com que tal abordagem nunca recebesse aceitação pelos cirurgiões. Além disso, havia o paradoxo claramente ressaltado por autores como Gaensler: " é difícil acreditar que uma doença caracterizada por perda difusa do parênquima pulmonar possa ser tratada de forma eficiente pela ressecção de pulmão funcionante".

Mais recentemente, Cooper (1995) reviveu algumas idéias de Brantigan, baseado principalmente na observação do comportamento de pacientes portadores de enfisema pulmonar submetidos a transplante pulmonar, particularmente quanto a remodelação da caixa torácica e a movimentação do diafragma. Agora, na década de 90, a nova padronização, o melhor domínio das vias de acesso e a própria evolução da sutura mecânica com grampeadores, fizeram com que a operação de redução volumétrica fosse padronizada e realizada com bons resultados em diversos serviços.

Para a operação de redução volumétrica, os candidatos ideais são os pacientes com importante distensão do tórax e distribuição heterogênea do enfisema. Deve-se obter radiografias em expiração e inspiração para comprovação do grau de movimentação do diafragma. Candidatos ideais tem diafragma horizontalizado ou mesmo invertido, com mínima movimentação na respiração. O enfisema heterogêneo é comum, ocorrendo em fumantes principalmente a destruição dos lobos superiores, enquanto que os deficientes em alfa-1 anti-tripsina têm predomínio de destruição nos lobos inferiores. A heterogeneidade do processo enfisematoso pode ser comprovada pela tomografia de cortes finos e pelos mapeamentos quantitativos de ventilação e perfusão.

Essa operação passou a ser realizada em diversos serviços com grande repercussão. Modificações técnicas foram desenvolvidas, como a proteção da linha de sutura por materiais protéticos, visando diminuir as fístulas áereas no pós operatório, principal complicação da operação. Técnicas por via toracoscópica também foram idealizadas e aplicadas em grande número de pacientes; operações uni ou bilaterais, simultaneamente ou em dois tempos, além de técnicas alternativas, substituindo a ressecção pela plicatura do parênquima, sempre objetivando a redução volumétrica. Apesar de alguns resultados animadores, ficou evidente que centenas de pacientes foram operados com base apenas em resultados ainda preliminares, havendo falta de uniformidade na seleção dos pacientes e a ausência de resultados a longo prazo. Além disso foram empregadas várias técnicas operatórias diferentes, tornando a reprodutibilidade dos resultados quase impossível. Independentemente da técnica utilizada para a redução pulmonar, a ampla aplicação da operação passou a ser contestada - começaram a aparecer relatos de resultados ineficazes, mortalidade elevada, viés (bias) nas publicações, papel da fisioterapia e mesmo o próprio benefício da fisioterapia por si só - aliada ao custo elevado da operação, que teve agora seu papel fortemente questionado.

Mesmo agora, a posteriori, creio que numa análise criteriosa e conhecendo algumas instituições involvidas, é muito claro que em meio o todo o conhecimento adquirido nessa experiência inicial, ainda que com todos os problemas referidos, vários dados saltam aos olhos do observador. Em primeiro lugar, não é uma operação mágica que cura o enfisema, é procedimento paliativo e indicado em alguns pacientes. Os resultados não são imediatos, começam a aparecer em torno de um mês de pós operatório e são máximos em torno de três meses após. Apenas uma pequena porcentagem dos pacientes encaminhados para cirurgia são aceitos, e essa porcentagem varia entre 10 a 25% nos centros de referência. O papel da fisioterapia pulmonar (reabilitação) por 6 semanas no pré operatório é fundamental, e por si só, melhora bastante os números de função pulmonar. O uso de corticosteróides no pré operatório está relacionados com a incidência e intensidade da fuga aérea no pós operatório. São nítidos, nos dados clínicos e nas provas funcionais, que a operação bilateral oferece resultados superiores, porém não necessáriamente realizada em um único tempo. Os cuidados pós operatórios de reabilitação necessários são tão intensos e mais duradouros do que no transplante pulmonar. Como operação paliativa, reservada a casos selecionados, algum grau de sobreposição pode ocorrer quando da indicação de transplante pulmonar no enfisema.

Provavelmente, por ter sido propagada sob os holofotes da mídia como uma solução mágica, esta operação provocou inquietação em alguns setores, pela enorme disparidade de resultados entre os centros e também pela multiplicidade de procedimentos efetuados.

Tal fato assumiu dimensões maiores quando em abril de 1996 o Medicare suspendeu o pagamento desse tipo de operação, considerando-a procedimento experimental. Porém, ao mesmo tempo, as instituições financiadoras e governamentais americanas (HCFA-NIH, Health Care Financing Administration - que administra o Medicare – e o National Institutes of Health) propoe-se a colaborar no desenho de um grande estudo multicêntrico, com os custos cobertos pelo próprio Medicare. Esse fato também é inédito, pois a própria agência financiadora participa do estudo e arca com seus custos. Novamente as sociedades médicas de cirurgia torácica e pneumologia contestam algumas assertivas emitidas pelas entidades governamentais, mas concordam que o procedimento estava sendo realizada de forma diferente, indiscriminada, em instituições diferentes, com critérios diferentes, com técnicas diferentes, com recursos de reabilitação pulmonar diferentes. Concordam e passam a participar ativamente no desenho e na efetivação do estudo multicêntrico ( NHLBI National Emphysema Treatment Trial, ou NETT).

O impacto desse fato, particularmente nos USA, não pode ser subestimado, face ao grande custo financeiro e social do enfisema naquele país. Dados oficiais (National Center for Health) estimam que mais de 2 milhões de americanos sofrem dessa doença incapacitante, que foi responsável por mais de 500.000 consultas e mais de 60.000 internações no ano de 1995 (com tempo médio de internação de 7,1 dias); essa doença constitui-se na quarta causa de óbito naquele país e a um custo anual estimado entre 2 a 5 bilhões de dolares. Do outro lado da questão, seria ingenuidade não considerar o grande poder da indústria do fumo, particularmente nos USA. O lobby da indústria do tabaco é também bilionário, e pode-se avaliar o peso desse lobby em várias decisões governamentais. É claro que a partir de uma comprovação clara e causal da relação entre a doença e o fumo, pode-se desencadear uma avalanche de processos de indenização milionários contra o cigarro. Com certeza, a indústria do tabaco está bem preparada para enfrentar e não correr tais riscos.

No momento atual, está se encerrando a fase I do NETT e cerca de 15.000 pacientes foram registrados. Passarão pelos rígidos protocolos de inclusão e exclusão e estima-se que cerca de 3.000 pacientes serão randomizados para as três alternativas do estudo. Os objetivos do estudo serão definir a eficácia a longo prazo, morbidade e mortalidade verificados com a associação de terapeutica clínica máxima (reabilitação) mais redução volumétrica comparado ao tratamento clínico apenas, além de definir critérios de seleção de pacientes. O segundo objetivo será definir quais pacientes beneficiam-se do procedimento. A redução volumétrica será sempre bilateral, porém realizada ou por esternotomia mediana ou técnica video-toracoscópica. Os desfechos avaliados serão a marcha de 6 minutos, o consumo de oxigênio e testes funcionais. Outros desfechos a serem estudados serão a mortalidade, morbidade, melhora na função respiratória, dados objetivos de qualidade de vida na realização das atividades diárias. Existem ainda vários outros pontos que deverão ser esclarecidos nesse ambicioso estudo.

Além do NETT, que deverá chegar ao final em fins de 2003, outros estudos tem sido conduzidos com desenhos um pouco diferentes em outros subgrupos, como o OBEST (Overholt Blue Cross Emphysema Surgery Trial (administrado pela Blue Cross e Blue Shield de Massachussets e New Hampshire) entre outros. Nestes, esperam-se algumas respostas mais brevemente. No momento, os 17 centros participantes do NETT já recrutaram os pacientes. A fase II, onde os pacientes já randomizados estão sendo alocados para operação, está em início agora no final de 1997. Apesar da fase III do NETT ter seu prazo de término num futuro um pouco distante, pode-se prever que muitas dúvidas serão já esclarecidas antes de seu término.

Creio que o fato de pela primeira vez, um mega-estudo, multicêntrico, muito bem desenhado e com objetivos muito bem definidos antes da aplicação da técnica em larga escala, merece profunda reflexão de nossa parte. Mesmo sendo nossa realidade social bastante diferente da norte-americana, vários bons exemplos podem ser daí retirados. Considero isso talvez até mais importante em nosso país, onde a consciência social é menor, a cidadania menos exercida, a influência da mídia sobre a população menos controlada, o acesso à boa assistência médica mais difícil ao povo e o financiamento da saúde mais escasso, e porisso mesmo, necessita ser judiciosamente empregado.

Referências Bibliográficas

Brantigan, OC; Mueller E; Kress, MB - A surgical approach to pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis 80:194-202, 1959.

Cooper, JD; Trulock, EP; Triantafillou, AN; Patterson, GA; Pohl, MS; Deloney, PA; Sundaresan, RS e Roper, CL - Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 109:106-19, 1995.

McKenna RJ Jr, Brenner M, Fischel RJ, Gelb AF – Should lung volume reduction for emphysema be unilateral or bilateral? J Thorac Cardiovasc Surg 112:1331-9, 1996

Swanson, SJ, Mentzer, SJ, DeCamp, MM, Bueno, R, Richards, WG, Ingenito, EP, Reilly, JJ and Sugarbaker, DJ – No Cut Thoracoscopic Lung Plication: A new Technique for Lung Reduction Surgery. J Am Coll Surg 185:25-32, 1997

NIH/NHLBI - Clinical Coordinating Center for Lung Volume Reduction Surgery for Emphysema: A multi-center assessment and prospective patient registry. RFP No. NIH-NHLBI-HR-97-01, Bethesda, Maryland, USA, 1997

NIH/NHLBI - Clinical Centers for Lung Volume Reduction Surgery for Emphysema: A multi-center assessment and prospective patient registry. RFP No. NIH-NHLBI-HR-97-02, Bethesda, Maryland, USA, 1997