MEDICINA BASEADA EM CIÊNCIA, FISIOPATOLOGIA, EXPERIÊNCIA, COMPETÊNCIA ETC. E EVIDÊNCIAS OU MEDICINA BASEADA NAS MELHORES EVIDÊNCIAS DE EFETIVIDADE, EFICIÊNCIA E SEGURANÇA PARA AS CONDUTAS MÉDICAS

(Texto extraído da Revista Diagnóstico & Tratamento - Vol. 9 - edição 4 - Out/Nov/Dez 2004 - Pag. 173/174)

Em 1910, quando Abraham Flexner avaliou as escolas médicas norte-americanas, já havia um grande volume de conhecimentos médicos acumula­dos, como anatomia, fisiologia humana, incluindo o ciclo cardíaco descrito por William Harwey, os mi­crorganismos etc. Flexner sugeriu, dentre as escolas médicas — na época os cursos duravam cerca de seis semanas —, que aquelas que não tivessem condições de ensinar ciências básicas e fisiopatologia deveriam ser fechadas e que as boas escolas fossem financeiramente apoiadas pelo governo americano. Isso provocou uma revolução no ensino médico. Iniciou-se então a era da fisiopatologia e da lógica nas condutas médicas, ou seja, a integração dos conhecimentos epidemiológicos, clínicos e experimentais gerando hipóteses lógicas para o diagnóstico, a terapêutica e a prevenção de doenças. Após algumas décadas, começou-se a verificar que nem sempre a teoria fisiopatológica se comprovava com os resultados de ensaios clínicos e com os resul­tados práticos. Anchibald Cochrane, Richard Doll, Kerr White e outros passaram a aplicar os métodos da epidemiologia a situações clínicas dando inicio à Epidemiologia Clínica, que, dentre seus princípios, requer suporte dos resultados dos ensaios clínicos para tomadas de decisão em medicina.

Iniciou-se, então, a partir da década de 70, a era da fisiopatologia e da pesquisa clínica aplicada que redundou no período atual que entendemos ser o da fisiopatologia associada à medicina baseada em evidências. Ou seja, o conjunto de conhecimentos integrados (fisiopatologia) cria uma hipótese, que deve ser submetida ao crivo dos estudos controlados randomizados para então gerar respostas, que darão suporte a prática da medicina baseada em evidências.

De forma que não há nenhum antagonismo entre fisiopatologia e medicina baseada em evidências, os dois conjuntos de pensamentos se estimulam e se complementam. Quando a hipótese fisiopatológica não é confirmada pêlos ensaios clínicos (e revisões sistemá­ticas), muda-se a hipótese gerada pela fisiopatologia, criam-se novas perguntas e, posteriormente, novos ensaios clínicos. Assim, entendo, estamos na era da lógica (fisiopatologia) e das evidências, interligadas por uma magnífica ferramenta chamada ensaio clínico randomizado.

Outra expectativa errada sobre a medicina ba­seada em evidências é de que ela ignora a experiência clínica. Nada mais incorreto. Medicina baseada em evidências é para quem já sabe medicina! Ou seja, após se ter feito uma boa anamnese, um exame físico competente, o diagnóstico diferencial amplo e o diag­nóstico correto, busca-se então a melhor evidência para tomada de decisão que possibilitará maiores chances de efetividade, eficiência e segurança. Para tal é pre­ciso ter uma visão muito ampla e multidisciplinar da prática médica. Para obtenção de efetividade são necessários prática, boa relação médico-paciente, visão antropológica do comportamento humano, psicologia, humanismo, conhecimentos de economia médica etc. Ou seja, requer que se vá além do diagnóstico correto. Aliás, o professor Jairo Ramos dizia que a prescrição igualava os médicos. Pois, ao prescreverem a mesma coisa, os resultados seriam os mesmos! Isso era mais válido naquela época, em que a quantidade de conhe­cimentos era bem mais limitada. Hoje sabemos que na prescrição há de se incluir evidências essenciais sobre efetividade, eficiência, segurança e levar-se em conta o direito de escolha do paciente adequadamente infor­mado e as possibilidades de se atingirem os desfechos clinicamente relevantes, como, por exemplo, sobrevida e qualidade de vida em 10 ou 20 anos. O médico precisa estar educado e motivado para isso.

Sabia-se que a digitoxina melhorava o caso do paciente. Presumia-se que aumentava a sobrevida. Hoje sabe-se que a digitoxina reduz morbidade, mas não reduz mortalidade. Por outro lado, há evidências de que betabloqueadores, bloqueadores da enzima de conversão da angiotensina e espironolactona aumentam a sobrevida do paciente com insuficiência cardíaca.¹"⁵ Ou seja, a ciência norteia a experiência e clareia a in­teligência médica. Se a prescrição igualava os médicos, hoje o conhecimento científico adequado os diferencia. E os diferenciará cada vez mais. Melhor não perder o bonde da história. A história dos ensaios clínicos na medicina iniciou-se com Lind, no tratamento do es­corbuto em 1753.⁶'⁷ Ele fez esse primeiro estudo após revisar sistematicamente o tratamento do escorbuto na época, que incluía, entre outras informações, colo­car o paciente em um buraco e cobri-lo até o pescoço com uma espécie de gosma, não se sabe do que, pois a patente era registrada! Lind criou, então, as revisões sistemáticas e os ensaios clínicos que já são as bases estratégicas da medicina deste século. As alternativas são conhecer bem esses assuntos ou agarrar-se a um atraso científico que já completou 251 anos.

 Álvaro Nagib Atallah. Professor titular, chefe da Disciplina de Medicina de Urgência da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Diretor do Centro Cochrane do Brasil. E-mail: atallahmbe@uol.com.br 

Referências:

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2.   Packer M, Coats AJ, Fowler MB, ef ai. Effect of carvedilol on survival in severe chrontc hearf failure. N EnglJMed. 2001 ;334(22):ló51-8.

3.  A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N EnglJ Med. 2001 ;344(22):1659-67.

4. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaboratíve Group on ACE ínhibitor Trials. JAMA. l 995;273[1 8): 1450-6.

5.  Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et ai. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure, Randomized Aldacíone Evaluation Study Investígators. N EnglJMed. l 999;341 (10):709-17.

ó.  Bartholomew M. James Lind's Treatíse of the Scurvy (1753). Postgrad Med J. 2002;78(925}:695-6.

7. McBríde WM. "Normal" medicai science and British treatment of the sea scurvy, 1753-75. J Hisf Med Allied Sei. 1991 ;46(2):158-77.

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